Impatto clinico della sindrome della sella vuota: aspetti endocrinologici e neurologici

Con il termine di sella vuota (SV) si fa riferimento al riscontro radiologico di un’erniazione dello spazio subaracnoideo a livello della sella turcica, che causa compressione e appiattimento più o meno grave dell’ipofisi contro le strutture ossee limitrofe (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025).

«Solitamente si tratta di un riscontro radiologico del tutto incidentale e asintomatico, mentre si parla più correttamente di sindrome della SV se si accompagna alla presenza di sintomi neurologici o disturbi ormonali e/o visivi (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)», riporta Pierluigi Mazzeo, UOC di Endocrinologia, AOU di Padova.

«In relazione allo spazio sellare occupato dal liquido cerebro-spinale (CSF) si parla di SV (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017) a) parziale se meno del 50% della sella è coinvolta, b) completa se più del 50% dello spazio è coinvolto o se lo spessore dell’ipofisi è < 2 mm.

Inoltre, convenzionalmente la SV viene classificata in due categorie in relazione alla causa (Maira G, et al. J Neurosurg, 2005): a) primaria quando non è nota la causa dell’erniazione dello spazio subaracnoideo nell’incavo sellare (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017), b) secondaria se si sviluppa come conseguenza di una pregressa patologia che ha coinvolto la ghiandola ipofisaria (traumi, infezioni, apoplessia ipofisaria, disordini autoimmuni), oppure se è comparsa in seguito a trattamento chirurgico, radiante o farmacologico di un adenoma ipofisario», specifica Mazzeo.

Epidemiologia. «La prevalenza delle forme primarie», prosegue l’esperto «varia in base alle diverse casistiche (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025): nelle serie autoptiche va dal 5.5 al 12%, mentre raggiunge il 12% all’imaging neuroradiologico (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017)».

«La prevalenza è maggiore negli adulti di età compresa tra 30 e 40 anni e nel sesso femminile, con un rapporto di circa 5:1 rispetto agli uomini (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017; Maira G, et al. J Neurosurg, 2005)», riporta Mazzeo. «Nei bambini, invece, è una condizione molto più rara, che solitamente si associa ad altre patologie ipofisarie o disordini genetici, quali sindrome di Turner, s. di Bartter, s. di Hunter, s. di Prader-Willi, s. di Alstrom, malattia di Meniere, m. di Moyamoya o m. di Erdheim-Chester (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017)», prosegue l’esperto. «Anche l'incidenza nei bambini varia notevolmente a seconda della popolazione studiata, dall'1.2% dei bambini asintomatici fino al 68% dei bambini con già un disturbo ipofisario noto (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025)».

«I fattori di rischio associati alla comparsa di un quadro di SV primaria sono, quindi, sesso femminile, obesità, ipertensione e gravidanze multiple Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)», osserva Mazzeo.

Patogenesi. «Nel corso degli anni sono stati proposti tre possibili meccanismi patogenetici per spiegare la formazione del quadro di SV primaria», riferisce Mazzeo (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017; Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025).

«In primo luogo, è possibile immaginare come la presenza di un difetto congenito del diaframma sellare possa facilitare l'accumulo del CSF nella sella turcica, con conseguente rimodellamento e allargamento sellare e appiattimento dell’ipofisi», riporta lo specialista.

«Un quadro di ipertensione intra-cranica rappresenta il secondo meccanismo, in quanto l’aumento pressorio endo-cranico facilita l’erniazione dello spazio subaracnoideo», prosegue Mazzeo. «È stata descritta una forte associazione tra SV e i fattori di rischio conosciuti di ipertensione endo-cranica idiopatica benigna, quali obesità, ipertensione arteriosa e gravidanze multiple (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017). Inoltre, la sindrome della SV si associa a molte patologie che causano un aumento delle pressioni intra-craniche, come tumori cerebrali, meningiti, trombosi del seno venoso/vena giugulare, idrocefalo, ed è il riscontro radiologico più comune in pazienti con ipertensione intra-cranica idiopatica (nota anche come pseudo-tumor cerebri) con prevalenza che arriva al 94% (Saindane AM, et al. Am J Roentgenol, 2013). In alcuni casi si può assistere, infatti, alla regressione radiologica del quadro di SV dopo trattamento dell'ipertensione endo-cranica (Zagardo MT, et al. Am J Neuroradiol, 1996)».

«Infine, anche l’ipofisi stessa può essere coinvolta nello sviluppo di una SV primaria», commenta Mazzeo. «L’allargamento della ghiandola ipofisaria, che avviene ad esempio fisiologicamente durante la gravidanza e l'allattamento, seguito dalla diminuzione del volume, che si verifica spontaneamente dopo il parto e l’allattamento o con la menopausa, può creare uno spazio sellare in cui il CSF può accumularsi con maggior facilità, analogamente a quanto avviene nelle forme di SV secondaria iatrogene o nella sindrome di Sheehan (Schury MP, Adigun R. StatPearls Publishing, 2025)».

Presentazione clinica. «Solitamente si tratta di un riscontro radiologico incidentale e asintomatico, anche se in una percentuale variabile di pazienti può associarsi a disturbi ormonali, neurologici o visivi», riferisce l’esperto. «Le problematiche ipofisarie sono essenzialmente causate dalla compressione del parenchima ghiandolare contro le pareti della sella turcica e dalla torsione del peduncolo ipofisario».

«In letteratura la presenza di almeno un deficit a livello ipofisario ha una prevalenza molto variabile, che arriva fino al 19-40%, in base anche alla popolazione studiata e all’utilizzo o meno di test dinamici (Carosi G, et al. Front Endocrinol (Lausanne), 2022)», riporta Mazzeo.

«Inoltre, lo spettro clinico è molto variabile, in quanto vi sono forme lievi caratterizzate da singolo deficit ormonale o iperprolattinemia e forme severe con panipopituitarismo (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)».

«Il difetto ormonale più frequente è il deficit di GH, seguito da ipogonadismo, ipotiroidismo e ipocortisolismo, mentre il riscontro di iperprolattinemia varia dal 7% al 17% (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017; Maira G, et al. J Neurosurg, 2005). In realtà», prosegue Mazzeo, «è noto come nelle pazienti con SV primaria vi sia una prevalenza molto più alta di irregolarità mestruale, che arriva fino al 40%, collegata probabilmente non solo all’iperprolattinemia, ma anche all’alterazione del ritmo circadiano della PRL (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017). Infatti, è stato osservato come nei pazienti con SV vi possa essere non solo iperprolattinemia, ma anche attenuazione dell'incremento notturno di PRL, per l’aumento notturno della pressione del CSF che, provocando un ipertono dopaminergico porta a diminuzione della secrezione di PRL (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)».

«Per quanto riguarda le complicanze neurologiche, l'aumento della pressione intra-cranica, che si osserva soprattutto nella sindrome della SV primaria, può essere associato a diverse manifestazioni, tra le quali la più comune è la cefalea, che si verifica in circa l'85% dei pazienti (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025», riporta Mazzeo «Altre complicanze, anch’esse aspecifiche, possono essere vertigini, sincope, deficit dei nervi cranici, convulsioni e depressione (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017)».

«Le complicanze oftalmologiche, invece, sono più rare: deficit del campo visivo o altri sintomi correlati all'ipertensione endo-cranica stessa e al conseguente possibile sviluppo di papilledema», riferisce Mazzeo. «Questa condizione, infatti, si associa a riduzione dell’acuità visiva, visione offuscata e più raramente diplopia, deficit degli oculo-motori e neurite ottica (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)».

Diagnosi. «La risonanza magnetica è il gold standard diagnostico», afferma Mazzeo. «Tipicamente si osserva la protrusione del CSF all’interno della fossa sellare, con un segnale isointenso rispetto al sistema ventricolare; nelle immagini T1-pesate, la ghiandola ipofisaria viene descritta come appiattita contro il pavimento sellare, con aspetto a semiluna e con peduncolo assottigliato e a volte deviato. Inoltre, il pavimento osseo stesso appare tipicamente slargato e assottigliato (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025)».

«È importante ricercare la presenza di segni indiretti di ipertensione intra-cranica cronica, come l’appiattimento del profilo posteriore del globo oculare, l’aumento del volume dello spazio subaracnoideo limitrofo ai nervi ottici e la tortuosità e/o distensione della guaina dei nervi ottici stessi (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025)», sottolinea Mazzeo.

«Nelle forme di SV secondarie, invece, si può riscontrare la presenza di un peduncolo ipofisario deformato e stirato asimmetricamente contro la sella turcica, oppure segni indiretti di pregresso macro-adenoma ipofisario come l’erosione del pavimento sellare (Maira G, et al. J Neurosurg, 2005; Carosi G, et al. Front Endocrinol (Lausanne), 2022). L’indagine radiologica ha anche il compito di distinguere il quadro di SV da altre anomalie ipofisarie che possono essere poste in diagnosi differenziale, come la persistenza del residuo embrionale nel recesso infundibolare del terzo ventricolo o lesioni cistiche epidermoidi (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017)», continua Mazzeo.

«Dal punto di vista laboratoristico», riporta l’esperto, «è fondamentale testare l’assetto ipofisario; nelle donne in età fertile, lo studio dell’asse gonadotropo può essere indicato solo in caso di irregolarità mestruale/amenorrea (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025)».

«La diagnosi di deficit di GH, invece, può risultare più complicata», prosegue Mazzeo, «in quanto la misurazione dell’IGF-1 non può essere utilizzata come screening, se non nei pazienti con altri difetti ipofisari noti e, inoltre, il riscontro di normali livelli di IGF-1 non esclude totalmente la presenza di un deficit (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025). Solitamente, comunque, è buona pratica clinica limitare l’esecuzione di test di stimolo solo in pazienti selezionati, per evitare la sovra-diagnosi di deficit ormonali subclinici (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)».

«Infine, come si osserva nei pazienti con prolasso chiasmatico all’interno del cavo sellare, nei rari casi in cui vi siano sintomi ottici va richiesta una valutazione oculistica, con esecuzione di un esame campimetrico ed eventualmente dell’analisi dei Potenziali Evocati Visivi per escludere il possibile danno dei nervi ottici (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017)», osserva Mazzeo.

Trattamento e follow-up. «Il trattamento comprende la sostituzione dei deficit ormonali ed eventualmente la terapia con dopamino agonista in caso di iperprolattinemia, se presenti sintomi associati» riferisce l’esperto. «La presenza di ipertensione endo-cranica clinicamente manifesta è una controindicazione al trattamento con GH ricombinante (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025)».

«In caso di ipertensione endo-cranica nei pazienti con sovrappeso/obesità, la perdita di peso si correla positivamente con il miglioramento dei sintomi neurologici», continua Mazzeo. «Inoltre, per migliorare il quadro pressorio endo-cranico si può ricorrere all’utilizzo di terapie farmacologiche con diuretici, quali l’acetazolamide (250-500 mg/die) o l’escina (100-250 mg/die)».

«In alcune forme di SV secondaria particolarmente severa è fondamentale ricorrere a un approccio chirurgico tramite drenaggio liquorale, posizionamento di una derivazione ventricolo-peritoneale o rimozione di eventuali lesioni intra-craniche ostruttive, responsabili del quadro di ipertensione intra-cranica (Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025)», prosegue lo specialista.

«Per il follow-up», specifica Mazzeo, nei pazienti asintomatici con solo riscontro radiologico di SV primaria il rischio di progressione clinica nel corso degli anni è basso (Carosi G, et al. Front Endocrinol (Lausanne), 2022). Alcuni autori suggeriscono di eseguire una rivalutazione neuroradiologica a distanza di 24-36 mesi e valutazioni periodiche ambulatoriali e ormonali secondo necessità clinica (Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017; Ucciferro P, Anastasopoulou C. StatPearls Publishing, 2025; Carosi G, et al. Front Endocrinol (Lausanne), 2022). Nei casi di sindrome della SV, invece, in cui siano presenti deficit ormonali, la rivalutazione dei pazienti deve essere fatta secondo il contesto clinico alla diagnosi (Padovano Sorrentino F, et al. Pituitary, 2025; Chiloiro S, et al. Eur J Endocrinol, 2017)».

Conclusioni. «La SV primaria è nella maggior parte dei casi un reperto radiologico incidentale, senza complicanze associate o necessità di follow-up stringente nel lungo termine», riferisce Mazzeo. «In rare situazioni, però, si può sviluppare un quadro sindromico, caratterizzato da un corteo sintomatologico estremamente eterogeneo, con disturbi non solo ormonali, ma anche neurologici o visivi».

«Pertanto, è fondamentale eseguire una corretta diagnosi iniziale per poter gestire prontamente le eventuali complicanze associate, che possono essere anche molto gravi e richiedere il coinvolgimento di altri specialisti» conclude l’esperto.