Trattamento conservativo delle tendinopatie del sovraspinato nell’atleta

La tendinopatia della cuffia dei rotatori è una delle affezioni più frequenti e comuni tra le patologie a carico della spalla.

Un gran numero di pazienti può beneficiare del trattamento conservativo per le tendinopatie anche laddove ci sia già una lesione di continuo della struttura tendinea. In alcuni casi, la spalla mantiene un'omeostasi intrinseca in grado di garantire ancora la funzionalità della spalla e Il problema principale rimane il dolore e la quota infiammatoria a carico delle strutture tendine. L'approccio conservativo è tendenzialmente una compenetrazione di azioni da parte dell'equipe medica e dell'equipe fisioterapica. Molti autori descrivono la possibilità di migliorare la sintomatologia clinica del paziente tramite l'utilizzo di infiltrazioni di corticosteroidi, soprattutto in una finestra che va nelle prime otto settimane dall'insorgenza di sintomi. Il trattamento con corticosteroidi associato alla fisioterapia è però un'opzione dedicata ai pazienti candidati al solo trattamento conservativo. L'utilizzo di corticosteroidi nella fase preoperatoria è infatti potenzialmente un fattore prognostico negativo per il corretto healing post-operatorio della sutura. Nel paziente buon candidato al trattamento conservativo il lavoro a quattro mani tra equipe medica e fisioterapia può essere la strategia vincente. L'obiettivo del trattamento riabilitativo sarà quindi quello di individuare quali componenti della cuscia dei rotatori può essere enfatizzata e corretta al fine di garantire al tendine del sovraspinoso una più appropriata biomeccanica che faciliti l'healing del processo tendinopatico. Non tutti i tipi di tendinopatie, però, possono avere una remissione completa sia della sintomatologia che dello stato istologico strutturale del tendine.

Per approcciare correttamente alla tendinopatia del sovraspinoso il Fisioterapista dovrà tenere in considerazione una serie di informazioni chiave:

-Il footprint della cuffia dei rotatori è un punto chiave, cruciale, in cui i tendini si continuano con il tessuto osteocondrale. È essenziale conoscere il punto di inserzione dei tendini della cuffia dei rotatori poiché esso è intimamente connesso al tessuto capsulare. L’organo articolare della spalla invia costantemente segnali propriocettivi alla capsula articolare, affinché le informazioni sulla posizione della testa dell’omero rispetto alla glena consentano alla cuffia dei rotatori di stabilizzarla dinamicamente e in modo sincrono.

All’interno del processo tendinopatico, si instaura un meccanismo di degradazione della struttura tendinea, che ha origine da un processo infiammatorio. Questo fenomeno è descritto in maniera ottimale dal Continuum Model , basato sugli studi di Cook, che

Riconoscere queste tre fasi è essenziale per definire una strategia terapeutica efficace. Se il tendine è in fase degenerativa avanzata, non è possibile intervenire per ripristinare la sua struttura, mentre nelle fasi reattiva o di disorganizzazione iniziale, è ancora possibile lavorare per invertire il processo patologico.

L’approccio terapeutico si basa sulla somministrazione di carico. Il tendine reagisce positivamente alla somministrazione controllata di carico meccanico, stimolando la produzione di nuova matrice extracellulare, che rappresenta l’elemento chiave per il rimodellamento strutturale.

L'esercizio terapeutico rimane il principale strumento di stimolo meccanico del tendine. È fondamentale calcolare correttamente il tonnellaggio dell’esercizio, tenendo conto sia del carico interno (adattamento fisiologico del tendine) sia del carico esterno (peso e intensità dell’allenamento).

Esistono, inoltre, altri fattori di carattere meccanico che possono predisporre il tendine a un sovraccarico funzionale.

La somministrazione dell'esercizio rappresenta il principale stimolo meccanico per il tendine. È dunque essenziale valutare attentamente il carico dell'esercizio, considerando sia il carico interno (capacità del tendine di adattarsi) sia il carico esterno (peso, intensità e volume dell’allenamento), tenendo conto di tutti i fattori che influenzano la stimolazione meccanica del tendine.

Finestra terapeutica e progressione della lesione

Tuttavia, è importante considerare che l’evoluzione della lesione avviene indipendentemente dall’esercizio, in base a:

• Qualità del tendine

• Predisposizione individuale del paziente

Le aspettative riabilitative hanno il più alto tasso di successo quando il trattamento viene attuato entro i primi 12 mesi dall'insorgenza della patologia o dei sintomi.

Più la tendinopatia diventa cronica e più la struttura tendinea e la sensibilizzazione del tessuto aumentano, riducendo le possibilità di ottenere un risultato clinico soddisfacente.

Finestra terapeutica e valutazione del paziente

È cruciale rispettare la finestra di trattamento e condurre una valutazione accurata del paziente, sia all'inizio del percorso riabilitativo che durante le varie fasi della terapia. Questo consente di raccogliere dati clinici soggettivi (paziente-dipendenti) e dati oggettivi (struttura-dipendenti), per monitorare con precisione l'evoluzione dei sintomi.

Se, tra i tre e i sei mesi di terapia conservativa, la tendinopatia mostra miglioramenti clinici – come una riduzione del dolore, un aumento della forza della cuffia dei rotatori e un miglioramento della stabilità della spalla – è probabile che il paziente possa continuare a beneficiare di un trattamento non chirurgico nel tempo.

Tuttavia, non tutte le cuffie dei rotatori riescono a mantenere un equilibrio biomeccanico stabile con il trattamento conservativo. Alcune lesioni progrediscono inevitabilmente e richiedono un intervento chirurgico.

Treatment Strategy for Irreparable Rotator Cuff Tears.
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Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment.
Chianca V, Albano D, Messina C, Midiri F, Mauri G, Aliprandi A, Catapano M, Pescatori LC, Monaco CG, Gitto S, Pisani Mainini A, Corazza A, Rapisarda S, Pozzi G, Barile A, Masciocchi C, Sconfienza LM.Acta Biomed. 2018 Jan 19;89(1-S):186-196.

Elena Silvestri
Upper Limb Manager – Direttore Gruppo Fisio Point Trionfale