Le Osteotomie nel ginocchio valgo

Introduzione
Il ginocchio valgo rappresenta un malallineamento degli arti inferiori in cui le ginocchia puntano una verso l’altra, verso l’interno; quando questa deviazione all’asse è significativa, può aumentare il rischio di condropatia del compartimento esterno, alterazione della meccanica del passo e instabilità dei complessi legamentosi del ginocchio.

La correzione chirurgica della deformità può avvenire sia sul femore distale che sulla tibia prossimale in base ai valori di misurazione angolare del lateral distal femoral angle (LDFA) e medial proximal tibial angle (MPTA). A oggi il dogma della sola correzione del ginocchio valgo sul femore distale, che ha prevalso in passato, non è più accettata.

Osteotomia Femorale Distale
Le osteotomie varizzanti distali femorali sono indicate nella correzione del ginocchio valgo a prevalenza femorale, non causando alterazioni significative dell’interlinea articolare o sublussazione tibiale.

Se il ginocchio è valgo a livello del femore l'osteotomia può essere eseguita in apertura laterale o in chiusura mediale.

Grazie ai moderni mezzi di sintesi e strumentari dedicati è consigliato generalmente eseguire l'osteotomia in chiusura mediale per i seguenti motivi: maggiore tasso di guarigione della osteotomia in quanto l'osso in compressione guarisce più rapidamente, maggiore stabilità meccanica del costrutto, mobilizzazione e carico precoce.

L'osteotomia laterale in apertura è utile in caso di particolari condizioni anatomiche che non permettano una osteotomia mediale, in seguito a fratture o a viziose consolidazioni.

Attualmente si preferisce in prevalenza eseguire l'intervento chirurgico con approccio mediale al femore distale in chiusura con tecnica mini invasiva con un’osteotomia biplanare. La biplanarità offre una miglior stabilità rotazionale oltreché un maggior contatto osseo in fase di consolidazione. La dissezione dei tessuti avviene per piani e si giunge sul piano osseo proteggendo le strutture nobili. Con appositi strumentari si identifica sotto controllo ampliscopico il corretto orientamento dell'osteotomia con fili metallici. Con una sega oscillante si eseguono i tagli ossei rimuovendo il cuneo osseo delle dimensioni come da pianificazione preoperatoria relativa alla correzione da eseguire. Il sito osteotomico viene chiuso progressivamente per evitare fratture e si procede a sintesi con placca dedicata di ultima generazione e viti.

Al termine è possibile utilizzare un tutore per favorire la mobilizzazione precoce del ginocchio e iniziare la fisioterapia. Si preferisce mantenere astensione o protezioine del carico per circa 3-4 settimane. Dopo controlli radiografici si inizia a concedere il carico con progressivo abbandono delle stampelle

Osteotomia tibiale prossimale
In caso di ginocchio valgo determinato da un valgismo metafisario tibiale ( MPTA >90°), in assenza di deformità a livello femorale ( mLDFA: 85°-90°) è preferibile effettuare la correzione ossea a livello della tibia prossimale, evitando in questo modo di introdurre una nuova deformità.

Nonostante le osteotomie tibiali varizzanti (in apertura o chiusura) siano state criticate per il rischio di indurre un’eccessiva obliquità dell’interlinea articolare, rappresentano una valida opzione di trattamento in caso di correzioni di media entità. Il vantaggio di poter correggere il valgo a livello tibiale è senza dubbio quello di ridurre le forze di carico del comparto esterno non solo in estensione ma anche in flessione, cosa che purtroppo non è realizzabile in caso di osteotomia varizzante femorale.

L’obiettivo della correzione, come per le osteotomie di femore, è portare l’asse meccanico neutro o leggermente ipocorretto, in maniera da evitare un precoce sovraccarico del comparto interno.

La tecnica preferita dagli autori è l’osteotomia in chiusura mediale con tecnica biplanare.

L’osteotomia mediale in chiusura è da preferirsi all’apertura laterale in quanto non comporta gesti chirurgici a livello del perone, non vi sono rischi di danni iatrogeni a carico del nervo sciatico popliteo esterno e la guarigione è assicurata dal contatto diretto delle superfic ossee. Tra gli svantaggi di questa tecnica prevale il rischio di detensionamento del legamento collaterale mediale.

Lo studio radiografico degli arti inferiori in carico permette di definire la sede dell’osteotomia e lo spessore del cuneo osseo che si dovrà ottenere intraoperatoriamente per raggiungere l’allineamento desiderato.

Attraverso un’incisione cutanea mediale si espone la metafisi e si effettua uno scollamento parziale della zampa d’oca e del collaterale superficiale. Un retrattore viene quindi posizionato posteriormente a protezione delle strutture vascolo-nervose. Sotto controllo ampliscopico si procede così alla creazione di un cuneo osseo, ad apice laterale, che viene rimosso conservando una cerniera di corticale laterale di 5-10 mm. A questo punto una gentile forza applicata manualmente alla gamba chiuderà progressivamente l’osteotomia permettendo la corrzione dell’asse. La sintesi viene effettuata attraverso una placca con viti a stabilità angolare che permettono la compressione del focolaio osteotomico e di conseguenza una rapida guarigione ossea.

È importante in caso di osteotomia in chiusura tibiale saggiare intraoperatoriamente la stabilità del legamento collaterale mediale attraverso un test di valgo stress, prima e dopo la correzione. L’asportazione del cuneo osseo può infatti detendere la componente superficiale del LCM, rischiando di provocare una instabilità secondaria in fase di carico. In caso di aumentata lassità è opportuno procedere a ritensionamento del legamento collaterale mediale superficiale.

Il ritorno al carico è in genere immediato così come il recupero del ROM articolare. L’utilizzo di stampelle è consigliato per le prime 4-6 settimane.

In caso di deformità combinate tibiali e femorali con deviazione in valgo significativa, è preferibile ricorrere ad un’osteotomia doppio livello in chiusura mediale femorale e tibiale, evitando in questo modo di causare un’eccessiva obliquità dell’interlinea articolare ed eccessive correzioni su un sigolo sito che determinerebbero un aumento del tasso di complicanze.

Ritorno al lavoro e allo sport
Per quanto riguarda il ritorno alle attività lavorative e sportive dopo osteotomia varizzante, il tasso è rispettivamente del 91% e dell’86% entro i 6 mesi dall’intervento, con tempi sensibilmente più lunghi in caso di osteotomie femorali. In genere il recupero sportivo avviene a livello uguale o superiore rispetto al periodo pre-operatorio anche se le prestazioni possono risultare inferiori se confrontate al periodo antecedente l’esordio dei sintomi.

REFERENCES

1. Eberbach H, Mehl J, Feucht MJ, Bode G, Südkamp NP, Niemeyer P. Geometry of the Valgus Knee: Contradicting the Dogma of a Femoral-Based Deformity. Am J Sports Med. 2017 Mar;45(4):909-914. doi: 10.1177/0363546516676266. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28125900.

2. Jae-Sung Ana, Kristian Kleyb, Christophe Jacquetc, Levi Reina Fernandesd, and Matthieu Ollivier Closing wedge distal femoral osteotomy for knee valgus: indications, technique, rehabilitation and outcomes Journal of Cartilage & Joint Preservation® 3 (2023) 100110 https://doi.org/10.1016/j.jcjp.2023.100110

3. Pierre Chambat, Tarik Aït Si Selmi, David Dejour, Jacques Denoyers, Varus tibial osteotomy, Operative Techniques in Sports Medicine, Volume 8, Issue 1, 2000,Pages 44-47,

Correzione di ginocchio valgo tibiale con osteotomia di sottrazione mediale 

Gianmarco Regazzola¹, Andrea Elli²

1 Istituto Clinico Sant'Anna, Brescia – Ospedale Pederzoli, Peschiera del Garda
2 Istituto Clinico Villa Aprica, Como