Endocrinologia

dic112017

Nuova stadiazione TNM del carcinoma tiroideo: che cosa cambia e le implicazioni nella pratica clinica

L'American Joint Committee on Cancer ha pubblicato nell'ottobre 2016 l'ottava edizione del sistema di stadiazione TNM per i carcinomi tiroidei differenziati, scarsamente differenziati, a cellule di Hürtle e anaplastici. «Viene così sostituita la precedente versione in uso dal 2009, con piena applicazione operativa nella pratica clinica a partire dal 1° gennaio 2018» affermano Vincenzo Di Donna e Salvatore Maria Corsello, UO di Endocrinologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Policlinico Universitario "A. Gemelli", Roma.
«Per la definizione di N e M vanno utilizzati tutti i dati pre-, intra- e post-operatori entro 4 mesi dalla tiroidectomia» riportano. Quanto alle principali novità, spiegano Di Donna e Corsello, queste sono: a) aumento dell'età alla diagnosi da 45 a 55 anni per il passaggio negli stadi III e IV; b) eliminazione della estensione extra-tiroidea microscopica del tumore (minima estensione attraverso la capsula tiroidea visibile solo all'esame istologico) per la definizione della categoria pT3; c) eliminazione delle metastasi linfonodali dai criteri per il passaggio nello stadio III. Non occorre la conferma cito-istologica dell'assenza di metastasi (che indicherebbe la categoria N0a), ma è sufficiente la negatività radiologica e clinica pre-operatoria oltre che quella intra-operatoria (N0b); d) inclusione delle metastasi linfonodali del VII livello nella categoria N1a; e) suddivisione della categoria T3 in T3a (tumore > 4 cm confinato alla tiroide) e T3b (tumore di qualunque dimensione con estensione extra-tiroidea ai muscoli sotto-ioidei, evidente clinicamente e/o all'imaging); f) eliminazione dello stadio IVC per i carcinomi differenziati.


Relativamente al carcinoma anaplastico, proseguono gli specialisti: a) per definire T viene utilizzata la stessa classificazione dei carcinomi differenziati; b) la malattia intra-tiroidea definisce lo stadio IVA, l'evidente estensione extra-ghiandolare e/o le metastasi linfonodali lo stadio IVB e le metastasi a distanza lo stadio IVC.
«L'effetto netto delle modifiche riportate nell'ottava edizione del TNM sarà quello di declassare a livelli inferiori il rischio di un significativo numero di pazienti affetti da carcinoma differenziato della tiroide, in accordo alla bassa probabilità di morire per questa neoplasia» commentano Di Donna e Corsello. «Ci si attende che tale cambiamento porti a un significativo impatto sia sulle decisioni terapeutiche iniziali (estensione della chirurgia, indicazione alla terapia con radioiodio e alla terapia TSH-soppressiva) che sulle strategie di follow-up». Tuttavia, aggiungono, vale la pena sottolineare alcuni punti importanti per evitare di trasformare questo rassicurante e, per molti versi, condivisibile re-inquadramento del carcinoma tiroideo in una pericolosa sotto-valutazione clinica del problema: 1°) la sopravvivenza tumore-specifica attesa a 10 anni con l'utilizzo della nuova stadiazione è ridotta rispetto alla precedente per gli stadi II (85-95% vs 95-99% sotto i 45 anni e 97-100% sopra i 45 anni), III (60-70% vs 88-95%) e IV (< 50% vs 50-75%), ai quali tuttavia appartiene un minor numero di pazienti: sarà indispensabile validare prospetticamente queste stime; 2°) l'utilizzo di rigidi cut-off per l'età alla diagnosi (55 anni) non tiene conto del fatto che questa è una variabile continua, per cui la mortalità aumenta progressivamente con l'avanzare dell'età a partire dai 35 anni; 3°) il sistema TNM cerca di predire la sopravvivenza nei pazienti oncologici, ma non il rischio di recidiva di malattia, anch'esso clinicamente molto importante, la cui stratificazione dinamica è invece obiettivo del sistema di stadiazione dell'American Thyroid Association. «In particolare» sottolineano in conclusione Di Donna e Corsello «è importante considerare nella pratica clinica anche: completezza dell'escissione chirurgica, sottotipo istologico della neoplasia, numero e dimensioni delle metastasi linfonodali e/o a distanza e valori post-operatori di tireoglobulina».

Thyroid, 2017; 27: 751-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28463585

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