Endocrinologia

dic112017

Dalle caratteristiche eterogenee dell'iperparatiroidismo primario una guida all'indicazione chirurgica

Risale a poco meno di un anno fa la pubblicazione delle raccomandazioni degli endocrino-chirurghi della "American Association of Endocrine Surgeons" (AAES) sulla gestione dell'iperparatiroidismo primitivo (PHPT) (Wilhelm SM, et al. JAMA, 2016). «Si tratta di un documento redatto per supportare i clinici nella diagnosi e gestione del PHPT, un'entità patologica eterogenea (malattia sintomatica, asintomatica/lieve, normocalcemica) e di riscontro sempre più frequente» afferma Sara Cassibba, Endocrinologia e Diabetologia, Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo. «Un recente commento al documento sottolinea le differenze sostanziali sull'indicazione chirurgica in pazienti con PHPT lieve che presentino problematiche neuro-cognitive e cardio-vascolari (CV), rispetto alle precedenti linee guida» (Bilezikian JP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014; Zini M, et al. J Endocrinol Invest, 2012). In presenza di ipercalcemia marcata, riporta Cassibba, «è stata dimostrata una forte associazione con mortalità CV, aumentata incidenza di infarto miocardico, ipertensione, ictus, insufficienza cardiaca congestizia, disfunzione diastolica, ipertrofia ventricolare sinistra». In questi pazienti, rileva, la paratiroidectomia (PTX) è stata associata al miglioramento degli outcomes cardiaci. L'attuale commento, prosegue Cassibba, ricorda che i pazienti con PHPT lieve possono presentare sfumati sintomi neuro-cognitivi e neuro-psichiatrici, quali depressione, astenia, ridotta resistenza muscolare, ridotta capacità funzionale, sintomi digestivi, disturbi del sonno, fibromialgia. «Studi osservazionali, su piccole coorti e di breve durata, hanno evidenziato come questa sintomatologia sembri migliorare dopo la risoluzione chirurgica del PHPT» evidenzia la specialista. «Da ciò deriva la raccomandazione dell'AAES (debole e sostenuta da evidenza di qualità moderata) di prendere in considerazione la PTX in presenza di tali sintomi». Va considerato, aggiunge, che nel PHPT lieve/asintomatico gli esiti CV non sembrano migliorare dopo PTX. L'AAES conclude, tuttavia, con la raccomandazione (debole e supportata da evidenze di scarsa qualità) di valutare caso per caso l'opzione chirurgica in pazienti con alterazioni CV, per la possibilità di mitigare morbilità e mortalità CV mediante prevenzione del loro peggioramento.
 
«Per il resto» rileva Cassibba «le linee guida dell'AAES non si discostano dai concetti presenti negli altri documenti sull'argomento»: 1) la diagnosi di PHPT è esclusivamente biochimica, basata su valutazione di calcemia, PTH, vitamina 25-OH-D, calciuria e creatininemia; 2) l'imaging di primo livello (US + scintigrafia) non serve per la diagnosi ma per la pianificazione dell'intervento chirurgico; 3) l'imaging di secondo livello (TC e RM) e l'agoaspirato sono da riservare a casi selezionati, particolarmente complessi (per esempio nel sospetto adenoma paratiroideo ectopico o nei reinterventi); 4) l'indicazione è chirurgica in presenza di sintomi classici (nefrolitiasi, fratture da fragilità, osteite fibroso-cistica, ulcera peptica, pancreatite, psicosi); 5) nel PHPT asintomatico/lieve l'indicazione è chirurgica se è presente almeno uno dei seguenti criteri: a) calcemia corretta per albumina > 1 mg/dL rispetto all'intervallo di riferimento; b) calciuria > 400 mg/24h; c) creatinina clearance < 60 mg/min/1.73 m2; d) fratture da fragilità e/o T-score < -2.5 a livello di colonna lombare, collo femorale, III distale del radio; 6) il paziente non operato necessita di specifico follow-up (calcemia, PTH e creatininemia annuali; densitometria ossea ogni 2 anni); 7) le diverse tecniche chirurgiche (esplorazione bilaterale o unilaterale del collo, tecniche mini-invasive) e il dosaggio del PTH intra-operatorio si devono applicare in base al tipo di paziente e alle risorse del Centro; 8) i pazienti inviati a Centri con elevato volume di prestazioni (> 10 PTX/anno) hanno esiti migliori e minori complicanze.

«Le raccomandazioni sull'indicazione chirurgica nei pazienti con PHPT lieve/asintomatico, che presentino solo problematiche neuro-cognitive e CV aspecifiche, vanno prese con cautela, poiché non sono finora disponibili sufficienti evidenze a sostegno di tale approccio. Sono necessari ulteriori studi per poter esprimere una opinione univoca sull'argomento» osserva Cassibba. Nella valutazione biochimica, sottolinea, il dosaggio della calcemia va ripetuto in più occasioni e corretto per l'albumina o, dove sia effettuato accuratamente, valutato come calcio ionizzato. La creatinina permette un calcolo attendibile dell'eGFR con la formula CKD-EPI.  «È fondamentale nel PHPT, patologia spesso cronica e stabile per lungo periodo, valutare il paziente nel suo complesso, informarlo circa la storia naturale della malattia, mantenere un follow-up adeguato ed essere in grado di accompagnare il paziente, asintomatico ma con indicazione a intervento, verso una risoluzione chirurgica consapevole» conclude Cassibba.

JAMA, 2017; 317: 1167-8.


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