Ginocchio vaglo e obesità in età pediatrica

Introduzione

Il ginocchio valgo rappresenta la deformità coronale più frequente in Ortopedia pediatrica. Mentre un certo grado di valgismo è da considerarsi fisiologico durante le fasi specifiche dello sviluppo muscoloscheletrico, con progressiva autocorrezione del difetto, la sua persistenza o il peggioramento dopo i 9-10 anni di età richiede un'attenta valutazione. 

Negli ultimi decenni, l'incremento epidemiologico globale dell'obesità infantile ha profondamente modificato la presentazione clinica e la storia naturale di questa deformità, determinando un incremento delle forme patologiche e precocemente sintomatiche.

Prevalenza

La prevalenza del ginocchio valgo patologico è strettamente correlata all'indice di massa corporea (BMI) dei piccoli pazienti. I dati più recenti tratti dall'ultimo Report della sorveglianza COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative) dell’ OMS Europa, dimostrano come nella fascia di età 7-9 anni l’obesità franca colpisca il 9.8% dei bambini in Italia, mentre la prevalenza di sovrappeso+obesità raggiunga il 28.8% in Italia rispetto ad un seppur preoccupante 25% della media Europea. 

Studi clinici e screening epidemiologici evidenziano come i bambini con diagnosi di obesità presentino tassi di valgismo strutturale significativamente superiori rispetto alla popolazione dei coetanei normopeso. 

Questo legame non è puramente casuale: l'eccesso ponderale agisce in modo sinergico con la lassità legamentosa fisiologica dell'infanzia, accelerando e cronicizzando la deviazione dell'asse meccanico degli arti inferiori e ostacolando la spontanea risoluzione che caratterizza il fisiologico sviluppo osseo. 

Caratteri di evolutività

L'evoluzione del ginocchio valgo nel soggetto obeso è guidata dal principio biomeccanico della legge di Heuter-Volkmann. Il sovraccarico meccanico asimmetrico si concentra prevalentemente sul compartimento laterale del ginocchio, inducendo una compressione patologica sulla porzione esterna della cartilagine di accrescimento (fisi). 

Questo fenomeno rallenta la proliferazione condrocitaria laterale, mentre la porzione mediale, sottoposta a forze di trazione o a carichi inferiori, continua a crescere regolarmente. Si innesca così un circolo vizioso biologico-meccanico: il valgismo aumenta il braccio di leva sul compartimento esterno, incrementando ulteriormente la forza deformante, favorendo la progressione della deformità e aumentando il rischio di complicanze future, quali l'instabilità femoro-rotulea, la degenerazione meniscale laterale e l'artrosi precoce.

Diagnosi

La diagnosi di Ginocchio valgo si basa sull'integrazione tra un attento esame clinico e accertamenti radiografici mirati. Dal punto di vista obiettivo, si valuta la distanza intermalleolare (IMD) con le ginocchia a contatto, considerata patologica se superiore a 8 cm dopo gli 8 anni di età. È fondamentale monitorare il pattern deambulatorio e gli eventuali sintomi algici a carico dell’aerticolazione femororotulea che per prima risente dell’alterazione ed asimmetria dei carichi. 

L'esame gold standard per la quantificazione e la pianificazione chirurgica è la Teleradiografia degli arti inferiori in ortostatismo sotto carico. Questo esame consente di tracciare l'asse meccanico (linea di Mikulicz) e calcolare accuratamente l'angolo meccanico femoro-tibiale (mTFA), identificando se la deformità ha un'origine prevalentemente femorale distale o tibiale prossimale.

Il MAD (Mechanical Axis Deviation) consente di misurare la distanza rispetto all’asse di carico anatomico, definendo quadri patologici e pianificando eventuali correzioni chirurgiche. 

Presa in carico multidisciplinare

La gestione del ginocchio valgo nel bambino obeso non può prescindere da un approccio multidisciplinare integrato. L'isolato trattamento ortopedico è spesso destinato al fallimento se non viene affrontata contemporaneamente la patologia metabolica di base. Il team terapeutico deve includere il Pediatra, l'Ortopedico, l’Endocrinologo ed il Nutrizionista. L'obiettivo primario è la riduzione del peso corporeo attraverso programmi di educazione alimentare e modifiche dello stile di vita. In casi di obesità associate a patologie ormonali, sarà indispensabile lavorare a monte con terapie farmacologiche e sostitutive mirate 

L’attività motoria regolare, associata in alcuni casi ad una presa in carico fisioterapica, è in ogni caso fondamentale per migliorare il tono, bilanciare le forze muscolari e bruciare massa grassa. 

Non esistono evidenze scientifiche a supporto dei plantari nella gestione del Ginocchio valgo nel bambino in sovrappeso, proprio per la natura meccanica correlate allo sviluppo delle ossa in questa classe di Pazienti. 

Trattamento ortopedico (Crescita guidata con 8plates)

Qualora il trattamento conservativo e il calo ponderale non arrestino la progressione della deformità, in presenza di un grado di valgismo clinico e radiografico patologico, l'indicazione chirurgica d'elezione è la crescita guidata (guided growth) mediante emiepifisiodesi temporanea. 

Questa tecnica mininvasiva prevede l'applicazione di piccole placche a forma di otto (8-plates) a cavallo della cartilagine di accrescimento sul versante mediale del femore distale e/o della tibia prossimale. La placca blocca temporaneamente la crescita del compartimento interno, mentre il compartimento laterale, libero di svilupparsi, corregge progressivamente la deviazione assiale. Una volta ottenuto il perfetto riallineamento dell'asse meccanico, le placche vengono rimosse per consentire la ripresa della normale crescita simmetrica.

Il trattamento può essere proposto anche in associazione al trattamento conservativo o a quello farmacologico e metabolico impostato da Pediatri e Endocrinologi. 

I vantaggi di tale tecnica sono la mininivasività, l’efficacia clinica ed il basso rischio di complicanze, se proposta con il corretto timing a maturità scheletrica non ancora raggiunta, sfruttando la biologia stessa del bambino e riducendo drasticamente il ricorso ad interventi più invasive come le Osteotomie in età adulta.   

Conclusione

In conclusione, il trattamento del ginocchio valgo nel paziente pediatrico obeso richiede un cambio di paradigma: l’abbandono di presidi ortesici inefficaci come i plantari in favore di una presa in carico multidisciplinare precoce. Se la gestione dietetico-comportamentale è cruciale per ridurre il sovraccarico meccanico, l’intervento di crescita guidata con 8-plates si conferma l'unico gold standard terapeutico efficace.

References

Stevens PM. Guided growth for angular corrections: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop. 2007;27(3):253-259.

Burghardt RD, et al. Temporary hemiepiphysiodesis with a tension band plate for deforming rotational and angular instabilities. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(2):211-216.

Taylor ED, et al. Lower extremity alignment in obese children and adolescents: a radiographic analysis. J Pediatr Orthop. 2014;34(7):722-727.

Saran N, et al. Guided growth for the correction of pediatric lower limb angular deformity: a outcomes study. J Child Orthop. 2018;12(3):214-220.

Mayer SW, et al. The impact of obesity on guided growth for pediatric genu valgum. J Pediatr Orthop B. 2019;28(4):325-331.

Ballal MS, et al. Responses of the physis to guided growth plates in children with genu valgum. Bone Joint J. 2016;98-B(10):1411-1417.

Galloway AM, et al. Sinergistic effects of childhood obesity and mechanical axis deviation on knee joint forces. Gait Posture. 2020;79:45-51.

Kulkarni RM, et al. Guided growth for correction of angular deformities around the knee using tension band plates. Indian J Orthop. 2015;49(4):421-427.

Adobor RD, et al. Pediatric obesity and muscoloskeletal comorbidities: a multidisciplinary approach to genu valgum. Acta Paediatr. 2021;110(5):1540-1548.

White GR, et al. Guided growth with 8-plates for adolescent genu valgum: correction rates and complications. J Pediatric Orthop. 2022;42(2):98-104.

Dott. Spolaore Simone.

 Ortopedia e Traumatologia Pediatrica - Ospedale Infantile Regina Margherita – A.O.U. Città della Salute e della Scienza – Torino