Obesità e diabete, un paziente su sette ha il test del cortisolo alterato

Il test di soppressione con desametasone (DST) risulta alterato nel 14,3% delle persone con diabete di tipo 2 e nel 4,6% di quelle con obesità. Ma la sindrome di Cushing viene poi confermata solo nel 2,1% e nello 0,8% dei casi: in pratica, appena un DST alterato su sette porta a una diagnosi. È quanto emerge da una revisione sistematica italiana pubblicata su Metabolism, che ha analizzato 39 studi per un totale di 14.995 partecipanti complessivi.

Il crescente peso dell'obesità e del diabete evidenzia la necessità di strategie innovative per identificare le cause secondarie. Sebbene l'ipercortisolismo sia tradizionalmente considerato raro, il suo spettro più ampio, dalla lieve secrezione autonoma di cortisolo alla sindrome di Cushing (SC) conclamata, potrebbe essere sottostimato in queste popolazioni. un sottogruppo clinicamente rilevante di pazienti con obesità e diabete, l'ipercortisolismo sottostante rimane comunque non diagnosticato.

In una coorte aggregata di 8705 individui con obesità proveniente da 19 studi, la prevalenza di un DST alterato è risultata pari al 4,6%, con conferma di sindrome di Cushing (SC) nello 0,8%. Tra i 6638 pazienti con diabete (22 studi), il 14,3% presentava un DST alterato, percentuale che saliva al 23,3% dopo l'aggiustamento per l'eterogeneità; la SC è stata confermata nel 2,1% dei casi. 

L'età, il recente aumento ponderale e la presenza di diabete sono risultati predittori significativi di SC. La relazione tra indice di massa corporea e resa diagnostica non è lineare ma a U rovesciata, con il rendimento maggiore concentrato indicativamente tra 27 e 34 kg/m². Non è quindi l'obesità più severa a dover orientare il sospetto, ma la sproporzione tra grado di adiposità e severità del quadro metabolico. Nel diabete la positività del DST cresce con l'età, la durata di malattia, il BMI e la prevalenza di ipertensione; la diagnosi confermata si associa soprattutto all'età e al sesso femminile. Tra i campanelli d'allarme segnalati dagli autori: un aumento ponderale rapido, un diabete a esordio brusco, un compenso glicemico che resta sfuggente nonostante la terapia ottimizzata.

Nelle popolazioni con obesità e diabete una quota compresa tra il 5 e il 15% può risultare positiva allo screening senza arrivare alla conferma. Una parte di questi casi potrebbe riflettere un'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene legata allo stress metabolico e all'insulino-resistenza la cui rilevanza come bersaglio terapeutico resta da chiarire. Ogni allargamento delle maglie dello screening si tradurrebbe quindi in un carico aggiuntivo di accertamenti di secondo livello.

Un'analisi economica esplorativa su 13.032 soggetti con dati completi ha stimato in circa 2,1 milioni di dollari il costo di screening e approfondimenti, pari a circa 12mila dollari per caso confermato, a fronte di un risparmio potenziale superiore agli 8 milioni di dollari in tre anni legato alla diagnosi precoce dei 177 casi identificati. Gli autori precisano che si tratta di una stima esplorativa, non di una analisi costo-efficacia.

Nonostante le implicazioni di un DST alterato in assenza di conferma di SC richiedano ulteriori approfondimenti, le strategie di screening per le cause secondarie di obesità e diabete di tipo 2 potrebbero dover essere riviste attraverso strategie mirate. La verifica, avvertono i ricercatori, dovrà arrivare da studi prospettici su coorti non selezionate.