Diabete insipido post-chirurgia ipofisaria. Incidenza e criteri diagnostici del deficit di vasopressina

I disordini del metabolismo idro-salino rappresentano una nota complicanza della chirurgia ipotalamo-ipofisaria e si associano ad un incremento della morbilità e a un prolungamento della degenza ospedaliera. «Il deficit di vasopressina (AVPD), noto anche come diabete insipido centrale, tende a manifestarsi generalmente nella seconda giornata post-operatoria e può assumere forma transitoria (AVPD-t) o permanente (AVPD-p), in relazione all’entità del danno subito dall’unità ipotalamo-peduncolo neuroipofisi (UIPN)» affermano Rita Indirli e i componenti della Commissione Associazione Medici Endocrinologi (AME) Ipofisi coordinata da Maurizio Poggi. «Tuttavia, l’AVPD non costituisce l’unica causa possibile di poliuria nel periodo post-operatorio e va differenziato da altre condizioni (es. somministrazione di fluidi durante l’intervento, diuresi osmotica, rapida riduzione dei livelli di GH nei pazienti con acromegalia). I dati in letteratura sono eterogenei per criteri diagnostici impiegati, casistica considerata e, di conseguenza, incidenza riportata per l’AVPD post-chirurgico».

È stato recentemente pubblicato uno studio (Fountas A, et al. Eur J Endocrinol 2024), condotto in forma di revisione sistematica con metanalisi, che aveva l’obiettivo di valutare l’incidenza, generale e differenziata per patologia di base e per criteri diagnostici impiegati, di AVPD post-chirurgico. «Sono stati analizzati tre database (Medline, Embase e Cochrane Library Central), restringendo la ricerca agli articoli in lingua inglese pubblicati tra il 2000 e il 2021» riferiscono gli esperti. «Sono stati selezionati gli studi (controllati randomizzati e non, di coorte prospettici e retrospettivi, caso-controllo e case series con almeno 5 pazienti) che riportassero l’incidenza di AVPD dopo NCH trans-naso-sfenoidale (TNS) di adenomi ipofisari, cisti della tasca di Rathke (RCC) e/o craniofaringioma. Per l’inclusione era richiesto che nello studio fossero specificamente indicati la forma (transitoria o permanente) e i criteri diagnostici di AVPD».

«Sono stati selezionati 51 studi, per un totale di 10.781 pazienti» proseguono gli specialisti. «Solo 24 riportavano il limite temporale utilizzato per differenziare tra AVPD-t e AVPD-p, che è risultato variabile da due settimane a 12 mesi. L’incidenza di AVPD-t e AVPD-p era riportata in 40 studi (8777 pazienti), dei quali 36 includevano adenomi ipofisari (8412 pazienti), 5 le RCC (190 pazienti) e 3 i craniofaringiomi (71 pazienti)».

I risultati hanno mostrato che l’incidenza complessiva di AVPD transitorio (AVPD-t) era pari al 17% (IC 95% 13-21%) mentre quella di AVPD permanente (AVPD-p) si attestava al 3% (IC 95% 2-5%). «In relazione alla patologia di base, per gli adenomi ipofisari l’incidenza di AVPD-t era del 16% (IC 95% 12-20%) e quella di AVPD-p del 2% (IC 95% 2-3%)» riportano gli specialisti. «Per le cisti della tasca di Rathke (RCC), AVPD-t raggiungeva il 35% (IC 95% 16-57%) e AVPD-p il 14% (IC 95% 6-23%). Nel craniofaringioma, l’incidenza di AVPD-t era del 31% (IC 95% 24-39%) e di AVPD-p del 30% (IC 95% 22-39%)», continuano Indirli e colleghi. «In base ai criteri diagnostici impiegati, l'incidenza di AVPD-t nei pazienti con poliuria ipotonica si attestava al 14% (IC 95% 8-22%), mentre quella di AVPD-p risultava pari al 3% (IC 95% 1-4%)», proseguono gli specialisti. « Nei casi in cui la diagnosi si basava sulla combinazione tra poliuria ipotonica e ipernatremia, l’incidenza di AVPD-t saliva al 21% (IC 95% 13-29%) e quella di AVPD-p al 5% (IC 95% 2-11%). Quando il criterio diagnostico era rappresentato dalla somministrazione di desmopressina, AVPD-t risultava presente nel 22% dei casi (IC 95% 15-29%) e AVPD-p nel 9% (IC 95% 0-30%)».

«Un ulteriore elemento di variabilità era dato dal fatto che, anche tra studi che avevano utilizzato lo stesso criterio diagnostico (es. poliuria ipotonica), i parametri considerati e i relativi cut-off erano differenti (es. diuresi oraria oppure giornaliera, osmolalità urinaria oppure peso specifico urinario)», osservano gli esperti.

«A diversa patologia di base corrisponde un diverso rischio di AVPD-p, massimo per i craniofaringiomi, intermedio per le RCC e minimo per gli adenomi» affermano Indirli e colleghi. «Questo riflette la sede della patologia e quindi i rapporti con l’UIPN, e l’estensione e la modalità dell’atto chirurgico. Da un lato, la bassa incidenza di AVPD-p negli adenomi ipofisari sottolinea il miglioramento delle tecniche chirurgiche per via TNS e la conseguente ridotta prevalenza di danni iatrogeni dell’UIPN. D’altra parte», aggiungono gli esperti, «nei casi di AVPD trattati con basse dosi di desmopressina va ricordato di saggiare periodicamente la persistenza del deficit attraverso la sospensione della terapia, per poter rivalutare la ripresa della secrezione spontanea di vasopressina».

«La mancanza di criteri diagnostici condivisi porta a ovvie difficoltà nel riconoscimento dell’AVPD post-NCH e nella corretta diagnosi differenziale rispetto ad altre potenziali cause di poliuria» rilevano gli specialisti. «Questo può, a sua volta, contribuire a esacerbare gli squilibri idro-elettrolitici dopo NCH (es. ipernatremia in caso di mancato riconoscimento e trattamento dell’AVPD, iponatremia diluzionale da sovra-dosaggio di demopressina) e prolungare i tempi di ospedalizzazione. Per l’ottimizzazione della gestione di questi pazienti risulta quindi necessaria la validazione di precisi criteri diagnostici ed eventualmente di biomarcatori (es. copeptina)» concludono Indirli e colleghi.

Eur J Endocrinol 2024, 191: S1–13. doi: 10.1093/ejendo/lvae084.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38996052/