Riduzione del rischio di tumore mammario nelle donne obese: il ruolo della chirurgia bariatrica

Il tumore della mammella (kmamm) è il più comune tumore nel sesso femminile e l’obesità ne rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio (Lauby-Secretan B, et al. N Engl J Med 2016). «L’insulina è riconosciuta come fattore di crescita e la condizione di insulino-resistenza/iperinsulinemia è considerata come possibile mediatore dell’elevata incidenza di tumore nella popolazione obesa» afferma Maria Chantal Ponziani insieme alla Commissione Obesità AME (Associazione Medici Endocrinologi), coordinata da Marco Chianelli (Johnson JA, et al. Diabetologia 2012). «La chirurgia bariatrica rappresenta un’opzione terapeutica per la cura dell’obesità (Sjöström L, et al. N Engl J Med 2004)» riferiscono Ponziani e colleghi. «È stato osservato che la chirurgia bariatrica riduce i livelli di insulinemia ed è associata a riduzione dell’incidenza di tumore nella popolazione obesa» proseguono gli esperti. «In particolare, è stata dimostrata la riduzione dei tumori specifici del sesso femminile, specialmente nei soggetti con insulinemia elevata al basale» (Anveden A, et al. Gynecol Oncol 2017).

«Di recente è stato pubblicato uno studio (Kristensson FM, et al. JAMA Surg 2024) che aveva lo scopo di valutare l’associazione tra chirurgia bariatrica e kmamm nello studio prospettico Swedish Obese Subjects (SOS) Study (Sjöström L, et al. N Engl J Med 2007) e stabilire se i benefici del trattamento potessero essere influenzati dai livelli basali di insulina» riferiscono gli esperti. «Lo studio SOS era un trial di intervento non randomizzato, disegnato per valutare gli effetti a lungo termine su morbilità e mortalità correlati all’obesità della chirurgia bariatrica rispetto ai trattamenti tradizionali» proseguono Ponziani e colleghi. «Lo studio è stato svolto in 25 dipartimenti chirurgici e 480 centri di cure primarie svedesi, tra il 1987 e il 2001» osservano gli specialisti. «La popolazione arruolata era composta da 2867 donne di età 37-60 anni, con BMI ≥ 38 kg/m2. Gli interventi erano: trattamento tradizionale in 1447 pazienti e chirurgia in 1420 pazienti (260 sottoposte a bendaggio gastrico, 970 a gastro-plastica a banda verticale e 190 a by-pass gastrico). Il kmamm non rappresentava un outcome pre-definito dello studio» riportano gli specialisti. «I dati relativi sono stati ricavati dal Registro Nazionale Svedese dei tumori».

Questi i risultati. «Il follow-up mediano è stato di 23.9 anni» riferiscono gli esperti. «I casi di tumore della mammella erano 154, di cui 66 nel gruppo sottoposto a chirurgia bariatrica e 88 nel gruppo in trattamento tradizionale» riportano Ponziani e colleghi. «Riguardo al rischio di kmamm con la chirurgia bariatrica rispetto al trattamento tradizionale: nella popolazione totale si è avuta riduzione del rischio (HR 0.68, IC 95% 0.49-0.94, P = 0.019). Dopo aggiustamento (per età, BMI, consumo di alcool, consuetudine al fumo) si è avuta perdita della significatività (HR 0.72, IC 95% 0.52-1.01, P = 0.06). Dopo esclusione dei casi verificatisi nei primi 3 anni dopo l’inclusione nello studio si è avuto un recupero della significatività, anche dopo aggiustamento (HR 0.67, IC 95% 0.47-0.95, P = 0.02). Stratificando per lo stato menopausale al basale l’incidenza era più bassa solo nelle donne in pre-menopausa anche dopo aggiustamento (HR 0.64, IC 95% 0.42-0.99, P = 0.045)» riferiscono gli esperti. «Riguardo all’influenza delle concentrazioni insuliniche basali, il beneficio della chirurgia bariatrica sul rischio di kmamm era maggiore nelle donne con valori superiori al valore mediano di 15.8 μIU/L (HR 0.48, IC 95% 0.31-0.74, P = 0.001 vs HR 0.95, IC 95% 0.59-1.53, P = 0.84)» proseguono Ponziani e colleghi. «L’associazione si manteneva inalterata anche dopo esclusione dei casi di kmamm diagnosticati nei primi 3 anni dall’arruolamento. Anche il valore maggiore dell’indice HOMA-IR era correlato con maggior beneficio della chirurgia bariatrica sul kmamm» riportano gli esperti. «Non si osservavano altre correlazioni, fatta eccezione per la glicemia (p = 0.04), sempre escludendo i casi di kmamm diagnosticati nei primi 3 anni dall’arruolamento nello studio» commentano Ponziani e colleghi.

«Questo studio prospettico evidenzia la riduzione del rischio di kmamm dopo chirurgia bariatrica nelle donne obese» osservano gli specialisti. «Il beneficio è stato osservato soprattutto in presenza di iperinsulinemia al basale» proseguono Ponziani e colleghi. «Punto di forza dello studio è il disegno (prospettico, controllato, con lungo periodo di follow-up) e l’accesso ai Registri nazionali con tracciabilità certa della patologia neoplastica» osservano gli esperti. «I limiti sono rappresentati dall’assenza di randomizzazione. Inoltre, al basale esisteva una differenza rilevante in 12 su 17 variabili tra i due gruppi (chirurgia vs trattamento convenzionale). Tale dato è almeno in parte spiegabile con il tempo di 13 mesi intercorso tra l’inserimento nello studio e l’effettuazione dell’intervento chirurgico (con variazioni, ad esempio, nel peso corporeo). Nella maggior parte dei casi le differenze erano comunque di lieve entità in termini assoluti, ma statisticamente significative per l’ampiezza del campione» proseguono gli specialisti. «Inoltre, lo studio include metodi chirurgici non più utilizzati (gastro-plastica a banda verticale), che davano risultati in termini di calo ponderale analoghi alla sleeve gastrectomy» riferiscono Ponziani e colleghi. «Considerando che il beneficio della chirurgia bariatrica sul rischio di kmamm appare correlato al calo ponderale, questi risultati possono essere considerati validi anche per le tecniche chirurgiche attualmente utilizzate».

«L’impatto della chirurgia bariatrica sul rischio di tumori dell’apparato genitale femminile è stato oggetto di una metanalisi pubblicata nel 2023 (Wilson RB, et al. Int J Mol Sci 2023)» osservano gli specialisti. «In questo studio la chirurgia bariatrica risultava associata con una riduzione complessiva dell’incidenza di tumore (RR 0.62, IC 95% 0.46-0.84, p < 0.002), di tumori correlati con l’obesità (RR 0.59, IC 95% 0.39-0.90, p = 0.01) e di mortalità oncologica (RR 0.51, IC 95% 0.42-0.62, p < 0.00001)» riportano Ponziani e colleghi. «Relativamente al kmamm, si osservava una riduzione statisticamente significativa (RR 0.56, IC 95% 0.44-0.71, p < 0.00001)» proseguono gli specialisti. «Rispetto al trattamento convenzionale, la chirurgia bariatrica determina un calo ponderale più rilevante e duraturo, riducendo consensualmente i marcatori infiammatori, gli indici di insulino-resistenza, l’attività dell’aromatasi, l’obesità viscerale e la patologia epatica su base metabolica» osservano gli esperti. «Questo studio conferma i benefici della chirurgia bariatrica sul rischio di kmamm e supporta l’ipotesi di un probabile ruolo patogenetico dell’insulino-resistenza nel suo sviluppo» commentano gli specialisti. «Infatti, i benefici della chirurgia bariatrica si osservavano soprattutto in donne con elevata insulinemia ed elevato HOMA-IR al basale» concludono Ponziani e colleghi.

JAMA Surg 2024, 159: 856-63. doi: 10.1001/jamasurg.2024.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38748431/