Malattie autoimmuni del sistema nervoso e risonanza magnetica: quando ripeterla e cosa non perdere

La risonanza magnetica nella neuromielite ottica AQP4-positiva (NMOSD) e nella malattia associata ad anticorpi anti-MOG (MOGAD) va eseguita il prima possibile durante un attacco sospetto e, se il primo esame è negativo ma il sospetto clinico rimane alto, ripetuta a 7-10 giorni dall'esordio dei sintomi. Lo indicano le raccomandazioni di esperti del gruppo MAGNIMS, firmate da Rosa Cortese e Nicola De Stefano pubblicate su Nature Reviews Neurology, che propongono protocolli di acquisizione e tempistiche specifici per queste due patologie.

Le raccomandazioni indicano una risonanza ad almeno 1,5 Tesla, preferibilmente 3, con studio di encefalo, nervi ottici e midollo e sequenze T1 con contrasto durante gli attacchi. Il motivo è che lesioni asintomatiche in altri compartimenti possono dimostrare la disseminazione nello spazio. Nella forma AQP4-positiva lesioni cerebrali tipiche asintomatiche compaiono in circa l’8% degli attacchi di neurite ottica o mielite e riconoscerle accorcia sensibilmente il tempo alla diagnosi. Per il midollo si raccomanda la copertura completa all’esordio con T2 sagittali, STIR e T1 con contrasto; per il nervo ottico, sequenze coronali con soppressione del grasso fino al chiasma.

Sulla tempistica pesa il ritardo radiologico: il danno è già clinicamente evidente ma non ancora visibile. Nella MOGAD le immagini precoci possono restare normali per giorni, e mielite o encefalite con risonanza negativa sono riportate in circa il 10% dei pazienti. Nella forma AQP4-positiva le lesioni midollari possono apparire brevi all’inizio ed evolvere poi in mielite longitudinalmente estesa. Una risonanza normale non esclude quindi un attacco. Anche i test anticorpali vanno letti con cautela, per il rischio di falsi negativi dopo la ricaduta o in corso di immunosoppressione.

Per il follow-up si propone un esame a 4-6 settimane dall’esordio, anche durante la riduzione degli steroidi, e uno a 6-12 mesi come nuovo riferimento radiologico. Va considerato che nella MOGAD le lesioni tendono a risolversi, mentre nella forma AQP4-positiva il danno è più persistente. Oltre il primo anno la frequenza va individualizzata. Nella MOGAD con coinvolgimento cerebrale o decorso recidivante può servire una risonanza annuale, soprattutto se la sclerosi multipla è in diagnosi differenziale; nella forma AQP4-positiva stabile bastano controlli meno frequenti. OCT e potenziali evocati visivi sono suggeriti a 12 mesi nella MOGAD e a 6-12 mesi nella forma AQP4-positiva. La risonanza può inoltre distinguere ricadute e pseudo-ricadute e documentare la stabilità quando si valuta di ridurre la terapia, ma servono altri studi.

Le tecniche non convenzionali restano per ora nell’ambito della ricerca. Il segno della vena centrale aiuta a distinguere la forma AQP4-positiva dalla sclerosi multipla, ma nella MOGAD va usato con cautela. Le lesioni a margine paramagnetico e le sequenze per le lesioni corticali, come DIR e PSIR, sono utili solo per la diagnosi differenziale. Nelle forme sieronegative, l’imaging longitudinale letto insieme alla clinica e a test anticorpali ripetuti può confermare la diagnosi o farla riconsiderare.

Protocolli e tempi appropriati potrebbero ridurre le diagnosi mancate o ritardate, soprattutto quando la risonanza iniziale è normale nonostante un quadro convincente, e limitare gli esami inutili. I limiti riconosciuti sono tre: ci sono poche prove sulla frequenza ottimale dei controlli, le misure quantitative non sono validate per la routine, e l’applicazione richiede tempo di acquisizione, disponibilità di scanner ed esperienza specifica. Le priorità per il futuro sono armonizzare i protocolli tra centri e trovare biomarcatori che distinguano il danno reversibile da quello persistente.