Pma, riprende l’attività al San Raffaele dopo l’errato impianto di un embrione

Riprendono dal 31 agosto le attività del Laboratorio di Embriologia del Centro di Medicina della riproduzione dell’Irccs Ospedale San Raffaele di Milano, dopo la sospensione temporanea disposta dall’Ats Città Metropolitana di Milano a seguito dell’errato impianto di un embrione avvenuto il 23 luglio. La riapertura consente la progressiva ripresa dei percorsi di procreazione medicalmente assistita (Pma).

Lo comunica il San Raffaele, precisando che l’attività ambulatoriale del Centro, non interessata dal provvedimento di sospensione, era già ripresa il 24 agosto, al termine della programmata pausa estiva.

La vicenda era emersa pubblicamente all’inizio di agosto. Nel corso di una procedura di Pma, a una donna era stato impiantato un embrione crioconservato destinato a un’altra coppia. L’errore era stato individuato dopo pochi minuti. L’Ats aveva quindi sospeso dal 6 agosto per almeno 15 giorni l’attività del Laboratorio di Embriologia dopo alcune «non conformità riscontrate nel corso di ispezioni», una delle quali condotta insieme al ministero della Salute.

Il San Raffaele aveva attribuito l’episodio a un errore umano e aveva comunicato l’avvio, insieme ad Ats e Centro nazionale trapianti (Cnt), di ispezioni e valutazioni e l’introduzione di misure correttive per prevenire eventi analoghi.

Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele, aveva successivamente ricostruito al Corriere della Sera, la dinamica dell’errore. Durante la preparazione per due transfer, una delle due biologhe aveva selezionato la riga sbagliata del programma ed estratto dagli incubatori il materiale relativo a una paziente diversa. La seconda operatrice aveva verificato le piastre così individuate, senza rilevare la successiva discrepanza con la paziente entrata in sala.

Dopo l’episodio è stata modificata la procedura. Secondo quanto spiegato da Papaleo, il laboratorio non prepara più le piastre prima dell’ingresso della paziente: prima viene effettuata l’identificazione in sala e successivamente viene prelevato il materiale. La modifica è stata concordata con Ats e Cnt. Il Centro aveva inoltre riferito di essere pronto a implementare un sistema elettronico di witnessing per rafforzare la tracciabilità e la corrispondenza tra campioni biologici e paziente.

Secondo il San Raffaele, il rischio di eventi di questo tipo è riportato in letteratura in un caso ogni 10.000-12.000 cicli di Pma.