L’instabilità posteriore di spalla

L’instabilità posteriore di spalla (PSI) è una condizione clinica definita dalla dislocazione posteriore della testa omerale con perdita dinamica, ricorrente e sintomatica, dei rapporti gleno-omerali. Sebbene meno frequente rispetto all'instabilità anteriore (2-12% dei casi totali di instabilità), la sua rilevanza clinica è in aumento. La PSI ha un’incidenza annua di 4.64 casi su 100,000 persone e colpisce prevalentemente i maschi tra i 14 e i 19 anni. A differenza della forma anteriore, la presentazione clinica è spesso subdola: il sintomo prevalente è il dolore, associato a debolezza e impotenza funzionale. (1)

Nel 2002 Gerber ha introdotto una classificazione che divide l’instabilità in tre classi: statica, dinamica e volontaria. Più recentemente Moroder, basandosi su un approccio fisiopatologico, ha proposto la classificazione ABC. Nel gruppo A rientrano i “primi episodi” di instabilità. Il Gruppo B comprende l’instabilità posteriore dinamica, distinta in B1 o funzionale, caratterizzata da alterazioni dei pattern di attivazione muscolare senza lesioni anatomiche evidenti, e B2 o strutturale, dove sono presenti lesioni capsulolabrali o deficit ossei secondari al primo episodio di lussazione. Nel gruppo C rientra il decentramento omerale statico, costituzionale (C1) o acquisito (C2).

Il trattamento di prima linea è tendenzialmente conservativo, focalizzato sulla rieducazione dei muscoli periscapolari e rotatori esterni. Un’opzione attuale per le forme funzionali (B1) è l’integrazione della fisioterapia con lo "Shoulder Pacemaker", un dispositivo di stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) che agisce specificamente sui rotatori esterni ipoattivi e gli stabilizzatori della scapola durante l'esecuzione del gesto. Ciò permette un ripristino rapido e duraturo della stabilità dinamica con risultati clinici superiori alla semplice riabilitazione.

L'intervento chirurgico è indicato quando la terapia conservativa fallisce o in presenza di gravi lesioni strutturali. La scelta delle opzioni a disposizione si basa su diversi paramenti, tra cui l’ampiezza del deficit glenoideo e l’angolo gamma. Quest’ultimo (2), corrisponde alla distanza angolare tra il solco bicipitale e il margine mediale della “Reverse Hill Sachs (RHS)” e quantifica il rischio di ingaggio tra la lesione stessa e il margine glenoideo posteriore. Tra le procedure artroscopiche, indicate in caso di deficit osseo glenoideo inferiore al 10%, la riparazione isolata del labrum postero inferiore ha mostrato buoni risultati clinici in caso di basso rischio (angolo gamma >90°) (3).

Nelle lesioni ossee ad alto rischio di ingaggio possono essere necessari gesti accessori allo scopo di colmare il deficit osseo omerale. Ricordiamo in particolare la tecnica di tenodesi mediale del sottoscapolare descritta dal dr. Romano per le PSI tipo C1. Qualora il difetto osseo glenoideo superi il 10-20% o sia presente un'eccessiva retroversione, è possibile ricorrere a procedure di Bone Block o, in casi estremi, all'osteotomia glenoidea, sebbene questa sia gravata da un tasso di complicazioni e progressione artrosica superiore nel lungo termine. Recentemente, sempre maggiore attenzione è stata posta alla morfologia dell’acromion come elemento limitante la traslazione posteriore della testa omerale. Sulla base di questi studi biomeccanici, autori come Gerber hanno sviluppato tecniche correttive osteotomiche tese a ripristinare i rapporti fisiologici tra glena e acromion. Sebbene i risultati preliminari siano promettenti, saranno necessari studi con follow up più prolungati per poter trarre conclusioni definitive (4).

Bibliografia

1. Garret J, Gunst S, Gauci MO. Posterior shoulder instability. Orthop Traumatol Surg Res. febbraio 2025;111(1):104061. doi:10.1016/j.otsr.2024.104061

2. Moroder P, Tauber M, Hoffelner T, Auffarth A, Korn G, Bogner R, et al. Reliability of a New Standardized Measurement Technique for Reverse Hill‐Sachs Lesions in Posterior Shoulder Dislocations. Arthroscopy. marzo 2013;29(3):478–84. doi:10.1016/j.arthro.2012.10.016

3. Paksoy A, Akgün D, Lappen S, Moroder P. Diagnosis and treatment of posterior shoulder instability based on the ABC classification. EFORT Open Rev. 1 maggio 2024;9(5):403–12. doi:10.1530/EOR-24-0025

4. Gerber C, Sigrist B, Hochreiter B. Scapular (glenoid and acromion) osteotomies for the treatment of posterior shoulder instability: technique and preliminary results. JSES Int. novembre 2025;9(6):1929–37. doi:10.1016/j.jseint.2025.06.018

Giovanni Battista Vinanti¹, Edoardo Pierpaoli¹

Affiliazione:
1. Istituto Clinico San Rocco, Via dei Sabbioni 24, Ome (BS) 25050, Italia