Breve storia dell'Osteotomia

«Fu incisa la carne, e l’osso sporgente fu segato». È cosi che Ignazio da Loyola (raffigurato nel francobollo a lui dedicato, fig. 1) descrisse quel crudo atto operatorio che vide lui stesso come paziente nel lontano 1521. «Quell’osso sporgeva tanto da apparire una deformità: e questo lui non lo poteva sopportare; intendeva continuare a seguire il mondo e quel difetto sarebbe apparso sconveniente; per questo interrogò i medici se si poteva tagliare quell’osso». E si sa che gli ortopedici, quando si tratta di rompere ed aggiustare un osso, non si fanno pregare. Ma la storia delle osteotomie correttive inizia molto prima. 

Il significato letterario della parola osteotomia deriva dal greco osteon (osso) e tomia (taglio) letteralmente “taglio dell’osso”.

La storia di questa tecnica chirurgica risale ad Ippocrate (460 – 370 a.C.) che per la prima volta descrisse la correzione chirurgica delle deformità degli arti inferiori eseguita tramite un rudimentale letto di trazione chiamato scamnum.

Dopo la genialità ippocratica, sarà solo nel sedicesimo secolo che prenderà piede l’osteoclasia. Tramite tale procedura le ossa venivano fratturate ed immobilizzate nella corretta posizione ottenendo cosi l’allineamento desiderato.

A tal proposito nel 1500 Borsch e Lorenz (separatamente) svilupparono un marchingegno (che oggi definiremo di “tortura”) adattato a tale tecnica ricavandolo da una pressa da tipografia (ebbene si, l’evoluzione dello scamnum ippocratico). (fig. 2)

Salto in avanti di circa 300 anni ed arriva il primo successo osteotomico intorno al ginocchio. Tale successo è attribuito a John Rea Barton (Pennsylvania, USA 1794–1871), che nel 1835 eseguì un’osteotomia femorale su di un ginocchio anchilosato. 

Successivamente, nel 1850, nel tentativo di rimettere in piedi i feriti della appena conclusa rivoluzione tedesca si cimentarono vari chirurghi tedeschi tra cui Langenbeck e Volkmann che diedero il via a tecniche di osteotomia sottocutanea al fine di ridurre per quanto possibile il rischio infettivo di questa chirurgia.

Sull’onda della “mini invasività”, nel 1859, il Professor Pancoast inventò una sorta di piccolo trapano manuale (fig. 3) con il quale, tramite una piccola incisione, creava multiple perforazioni a livello del sito osteotomico prima di imprimere una forza correttiva.

La svolta si ha nel 1879, quando William Macewen descrisse la sua esperienza di 1800 casi senza complicazioni maggiori. Un grande successo per quei tempi!

Seguirono poi circa 60 anni definiti “anni bui” del mondo osteotomico. Vari chirurghi si cimentarono in fantasiose tecniche con purtroppo precoci fallimenti dovuti alla mancanza di controlli radiografici intra e post operatori ed assenza di sistemi di fissazione interna.

Ci pensò Brett nel 1934 a risollevare le sorti degli ortopedici. Iniziarono cosi a prendere piede le osteotomie non solo su casi di deformità post traumatiche ma anche in caso di deformità congenite ed addirittura su base artrosica. Infatti nel 1948 Brittain descrisse l’osteotomia femorale distale a cuneo di apertura laterale per le ginocchia valghe sia in pazienti pediatrici sia in gonartrosi in valgo.

Agli inizi degli anni 60 Jackson e Waugh adelinearono per primi la tuttora in uso HTO (high tibial osteotomy) valgizzante o devarizzante per le ginocchia vare.

Dal 1964 diventa sempre più consolidata l’idea che le osteotomie possano essere un efficace metodo per ritardare la degenerazione cartilaginea.

In tale anno il canadese Gariepy lanciò l’osteotomia devarizzante tibiale in chiusura laterale stabilizzata con un morsetto.

Seguì Mark B. Coventry (Mayo Clinic, USA) che al posto del morsetto introdusse l’uso delle cambre come metodo di fissazione (fig 5).

Negli anni 80 – 90 però la sostituzione protesica prende il sopravvento soprattutto per quanto riguarda la popolazione anziana. Tuttavia rimangono le indicazioni all’osteotomia per i pazienti più giovani e attivi nei quali la protesi non è la scelta ottimale. Ma se da una parte questi anni sono l’avvento della protesica dall’altra parte sono anche gli anni di innovazione in campo di strumentari e tecniche osteotomiche ormai mirate a risultati sempre più precisi e soprattutto facilmente riproducibili.

Rispetto alla protesi, infatti, l'osteotomia preserva l'articolazione naturale, permette un ritorno ad attività fisiche più intense senza precludere interventi protesici futuri

È con l’avvento del ventunesimo secolo che si vanno definendo i migliori metodi di fissazione. Fino ad allora, si era alla ricerca di un qualcosa che assicurasse una fissazione sicura e duratura della frattura prodotta dal chirurgo.

Il grande passo in avanti viene fatto dall’italianissimo Professor Giancarlo Puddu che nel 2002 introduce l’uso della placca con ‘dente’ rendendo cosi riproducibili e soprattutto più semplice le osteotomie tibiali a cuneo di apertura mediale. Il grande merito di Puddu e della sua placca è stato quello di far rinascere in Europa il vento osteotomico. Qualche anno più tardi seguono Alex E Staubli e Philippe Lobenhoffer che disegnano la prima placca a stabilità angolare (Tomofix) (fig 6) e descrivono un’innovativa tecnica chirurgica: l’osteotomia biplanare.

L’impatto della nuova placca insieme alla nuova tecnica è fortissimo perché le osteotomie non perdono più di correzione ed i pazienti recuperano la completa mobilità in tempi molto minori rispetto alle altre tecniche, quindi nuova rinascita dell’intervento osteotomico a livello addirittura mondiale. In Italia vi si assiste dal 2007 fino a giungere alla creazione di un Gruppo di lavoro dedicato (SIAGASCOT osteotomie workgroup) e corsi (Masterosteotomist) per avvicinare i giovani chirurghi alla tecnica bi-planare ed all’utilizzo di placche ad angolo stabile, creando una nuova classe di chirurghi ortopedici in grado di donare ai pazienti una possibilità concreta di tornare a praticare lo sport amato o evitare la sostituzione protesica, in casi selezionati.

Bibliografia

Osteotomy around the knee: evolution, principles and results. J. O. Smith • A. J. Wilson • N. P. Thomas GIOT 2020;47:199-203; doi: 10.32050/0390-0134-45

The history, evolution and basic science of osteotomy techniques(2017) John Dabis Osteotomy for osteoarthritis of the knee - Current Orthopaedics (2005) 19, 415–427 doi: 10.1016/j.cuor.2005.10.008

J Bone Joint Surg Am. 1987 Jan;69(1):32-8. Proximal Tibial Varus Osteotomy for Osteoarthritis of the Lateral Compartment of the Knee. M B Coventry. PMID: 3805069

A cura del Dr. Presicce Stefano, Dr Alberto Castelli