La riparazione primaria del LCA nel bambino: realtà clinica o prospettiva emergente?

Negli ultimi vent’anni si è assistito a un aumento significativo delle lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) nei pazienti in età pediatrica, tanto che oggi i bambini e gli adolescenti rappresentano circa dallo 0,5% al 3% di tutte le lesioni del LCA. Un dato che può sembrare modesto, ma che assume grande rilevanza clinica se si considera l’impatto di queste lesioni sulla crescita ossea e sulla vita di questi pazienti. Per molti decenni, il trattamento chirurgico tradizionale, che prevede la ricostruzione del legamento con autograft o allograft, è stato considerato l’unica alternativa valida nei pazienti pediatrici. Tuttavia, la presenza delle cartilagini di accrescimento impone un’attenta riflessione sulle tecniche adottate, motivo per il quale è stato riacceso l’interesse verso le tecniche di riparazione primaria del LCA.

La possibilità di riparare – anziché ricostruire – il LCA si basa sui presupposti biologici secondo cui il tessuto legamentoso nei pazienti pediatrici presenta una maggiore capacità rigenerativa, potenzialmente superiore rispetto all’adulto (1). Inoltre, alcune lesioni del LCA, in particolare quelle prossimali, possono presentare una qualità del tessuto legamentoso tale da consentirne più agevolmente la reinserzione anatomica. Infatti, già nel 1991, Sherman et al. (2) identificarono una classificazione delle lesioni del LCA basata sulla localizzazione, evidenziando che le lesioni di tipo 1 – avulsione del legamento a livello dell’inserzione femorale – e tipo 2 – lesione del legamento entro il 20% della sua lunghezza a livello femorale – presentavano una prognosi migliore rispetto alle lesioni di tipo 3, 4 e 5 in caso di riparazione. Studi successivi hanno confermato che il terzo prossimale del LCA possiede un potenziale di guarigione intrinseco simile a quello del legamento collaterale mediale (3).

Negli ultimi anni, lo sviluppo di tecniche artroscopiche mini-invasive ha reso la riparazione del LCA tecnicamente più sicura e riproducibile. Le metodiche più utilizzate prevedono l’utilizzo di suture ad asola, spesso associate a fissazione con ancorette riassorbibili o dispositivi corticali sospensivi. La ricerca continua a portare innovazioni: negli Stati Uniti, l’attenzione si è focalizzata sull’uso di suture tape come supporto biomeccanico, mentre in Europa è stato introdotto il sistema di stabilizzazione intralegamentosa dinamica (DIS), che prevede l’utilizzo di un impianto a molla ancorato alla tibia che applica una forza di detensionamento al LCA durante il processo di guarigione.

In generale, i risultati clinici a breve termine riportano esiti incoraggianti: tassi di fallimento del 9–15%, assenza di recidive in alcune coorti, e score funzionali elevati. In particolare, nei pazienti con lesioni acute prossimali trattati entro tre settimane dall’infortunio, la riparazione ha dimostrato performance sovrapponibili alla ricostruzione, con il vantaggio di preservare l’anatomia nativa e di non interferire con le fisi di accrescimento.

Nonostante i progressi tecnici e i risultati iniziali favorevoli, la riparazione del LCA non è una soluzione universalmente applicabile. I principali limiti riguardano:

• Selezione della lesione: solo le rotture prossimali con buona qualità tissutale (Sherman 1–2) sono candidabili;

• Timing chirurgico: è fondamentale intervenire precocemente, idealmente entro 2–3 settimane;

• Età e livello di attività: nei soggetti adolescenti con attività sportiva intensa, alcuni studi evidenziano tassi di recidiva più elevati rispetto alla ricostruzione, suggerendo maggiore cautela in questa fascia d’età (4).

Inoltre, la letteratura disponibile è ancora limitata da coorti numericamente esigue, follow-up brevi e assenza di studi randomizzati controllati. Una revisione di Turati et al. (4) conclude che, sebbene promettente, la riparazione del LCA nei pazienti pediatrici richiede ulteriori studi prima di essere adottata su larga scala.

Ad oggi, la riparazione del LCA nel paziente pediatrico rappresenta una strategia chirurgica emergente, supportata da razionali biologici reali e da tecniche artroscopiche sempre più sofisticate. Tuttavia, si tratta di un’opzione da riservare a casi selezionati, in particolare lesioni prossimali in pazienti giovani, trattati in fase acuta e con legamento integro. In attesa di ulteriori evidenze di alto livello, la ricostruzione rimane la tecnica di riferimento nella maggior parte dei casi. Ma il concetto di preservazione del legamento nativo – oggi possibile grazie all’evoluzione tecnologica – apre nuovi scenari nella chirurgia ortopedica pediatrica, ponendo le basi per un futuro in cui la riparazione non sia più l’eccezione, ma una valida alternativa.

Bibliografia:

1) Murray MM, Magarian EM, Harrison SL, et al. The effect of skeletal maturity on functional healing of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2039–2049.
2) Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR, et al. The long-term follow- up of primary anterior cruciate ligament repair: defining a rationale for augmentation. Am J Sports Med 1991; 19(3): 243–255.
3) Nguyen DT, Ramwadhdoebe TH, Van Der Hart CP, Blankevoort L, Tak PP, Van Dijk CN. Intrinsic healing response of the human anterior cruciate ligament: an histological study of reattached ACL remnants. J Orthop Res 2014;32(2):296–301.
4) Turati M, Anghilieri FM, Gatti SD, Courvoisier A, Rigamonti L, Zatti G, Nicolaou N, Bigoni M. Arthroscopic repair of proximal anterior cruciate ligament tears in children and adolescents: A systematic review. J Child Orthop. 2024 Apr 12;18(3):249-257. doi: 10.1177/18632521241244626. PMID: 38831852; PMCID: PMC11144375.

Dott. Paolo Capitani e Dott. Matteo Messori.
SIAGASCOT. SC Ortopedia e Traumatologia ASST GOM Niguarda Milano