La displasia trocleare: ruolo eziopatogenetico, diagnosi e trattamento

Con il termine di displasia trocleare si definisce una alterazione geometrica della morfologia e della profondità del solco trocleare che ne riduce la capacità di contenzione della rotula nei primi gradi di flessione del ginocchio.

Dal punto di vista epidemiologico, la displasia trocleare rappresenta il primo e più importante fattore di rischio per l’instabilità rotulea tanto che segni radiografici di displasia trocleare sono presenti nel 96% dei pazienti con instabilità rotulea oggettiva in rapporto a solo il 3% nella popolazione sana.

Dal punto di vista biomeccanico, la presenza di una displasia trocleare riduce la forza necessaria per dislocare lateralmente la rotula del 70% a 20° di flessione e, se si prende in considerazione una displasia trocleare di alto grado, studi biomeccanici evidenziano come in tali casi vi sia una importante riduzione dell’area di contatto tra troclea femorale e rotula associata ad un significativo incremento delle pressioni di contatto. Inoltre, lo sperone sovratrocleare, elemento cardine delle displasie trocleari di alto grado, agisce, a 20-30° di flessione, come uno scivolo favorendo la dislocazione rotulea.

La diagnosi di una displasia trocleare, in particolare di alto grado, può essere sospettata al momento della valutazione clinico-anamnestica. In particolare, la presenza di plurimi episodi di instabilità rotulea, la presenza di una alterazione del tracking rotuleo evidenziato dalla presenza di un J-sign, la presenza di un patellar tilt e la positività dell’apprehension test sono segni clinici che devono far sospettare la presenza di una displasia trocleare.

Tuttavia la conferma diagnostica di una displasia trocleare deve essere indagata mediante tecniche di imaging. In particolare le indagini fondamentali per porre una diagnosi di displasia trocleare sono rappresentate da radiografie del ginocchio in proiezione antero-posteriore e latero-laterali vere a 30° di flessione con i condili sovrapposti, radiografie assiali di rotula a 30° di flessione ed una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN).

Sulla proiezione latero-laterale vera è, infatti, possibile identificare i 3 segni che caratterizzano i diversi gradi di displasia trocleare (Fig.1):

- Crossing sign: rappresentato dall’incrocio tra la linea radiografica del solco trocleare e la proiezione anteriore dei condili femorali

- Sperone sovra-trocleare: rappresentato da una protuberanza a livello del versante supero-laterale della troclea femorale

- Segno del doppio contorno: rappresentato da una doppia linea a livello del versante anteriore dei condili femorali che indica l’ipoplasia del condilo femorale mediale

Sulla RMN, diversi sono i parametri che possono essere presi in considerazione per identificare una displasia trocleare:

- Angolo del solco: angolo formato tra il versante laterale e il versante mediale della troclea femorale (valore normale angolo del solco cartilagineo < 157° - valore normale angolo del solco osseo < 145°)

- Angolo di inclinazione laterale della troclea: angolo formato da una linea tangente al versante laterale della troclea femorale e una linea tangente ai condili femorali posteriori (valore normale > 14°)

- Bump trocleare: prominenza dello sperone sovra-trocleare rispetto alla corticale anteriore del femore (valore patologico > 5mm).

Sulla base dei segni e degli indici radiografici e di risonanza magnetica, nel corso degli anni, diversi sistemi sono stati proposti per classificare la displasia trocleare.

La classificazione della displasia trocleare maggiormente utilizzata a livello globale è la classificazione di Dejour. Tale classificazione è una classificazione qualitativa che, sulla base della presenza di segni radiografici e TAC o RMN, identifica 4 tipi di displasia trocleare:

• tipo A: troclea poco profonda caratterizzata radiograficamente dalla presenza del solo crossing sign

• tipo B: troclea piatta o convessa caratterizzata radiograficamente dalla presenza del crossing signe dello sperone sovra-trocleare

• tipo C: troclea che presenta una faccetta laterale convessa ed una faccetta mediale ipoplasica, caratterizzata radiograficamente dalla presenza del crossing sign e del segno del doppio contorno

• tipo D: troclea che presenta una faccetta laterale convessa e prominente ed una faccetta mediale ipoplasica, caratterizzata radiograficamente dalla presenza del crossing sign, del doppio contorno e dello sperone sovratrocleare e alla TC o RMN dalla presenza di un cliff pattern

Nel 2024, Dejour et al. hanno pubblicato una nuova classificazione quantitativa della displasia trocleare basata su parametri di risonanza magnetica al fine di massimizzare l’oggettività e la riproducibilità. Tale classificazione identifica 4 classi, di cui 3 caratterizzate da displasia trocleare:

• Tipo 0: assenza di displasia trocleare (angolo del solco < 157° e angolo di inclinazione laterale della troclea ≥ 14°)

• Tipo 1: displasia trocleare di basso grado (angolo del solco ≥ 157° o angolo di inclinazione laterale della troclea < 14° associato alla presenza di un bump trocleare < 5mm)

• Tipo 2: displasia trocleare di grado moderato (angolo del solco o angolo di inclinazione laterale della troclea non misurabili associato alla presenza di un bump trocleare < 5mm)

• Tipo 3: displasia trocleare di alto grado (angolo del solco ≥ 157° o non misurabile, angolo di inclinazione laterale della troclea < 14° o non misurabile e presenza di un bump trocleare ≥ 5mm)

Il trattamento della displasia trocleare in un quadro di instabilità rotulea oggettiva dipende dal grado di displasia trocleare riscontrato. Una displasia trocleare di tipo A o di tipo 1 non necessita di alcun tipo di trattamento correttivo. In caso, invece, di displasia trocleare di alto grado (tipo B e D o tipo 3), il trattamento di scelta è rappresentato da una trocleoplastica sulcus-deepening, intervento chirurgico il cui obiettivo è quello di ripristinare l’anatomia della troclea femorale, ricreando una forma a V, attraverso l’asportazione dello sperone sovratrocleare ed attraverso la creazione di un nuovo solco trocleare (Fig. 3). Nelle displasie trocleari di grado moderato (tipo C o tipo 2), il trattamento più adatto è rappresentato invece da una trocleoplastica di elevazione della faccetta laterale o una trocleoplastica di allungamento della faccetta trocleare laterale, il cui obiettivo è quello di elevare la faccetta laterale della troclea, ricreando una parete laterale che impedisca la dislocazione rotulea

In conclusione, la displasia trocleare rappresenta il principale fattore di rischio per l’instabilità rotulea in quanto determina una alterazione della biomeccanica dell’articolazione femoro-rotulea riducendo in maniera consistente le forze necessarie a dislocare la rotula. In presenza di una displasia trocleare di alto grado, l’intervento di trocleoplastica ripristina la congruenza e l’engagement femoro-rotuleo ed è associato ad un ridotto tasse di ridislocazione, buoni outcomes clinici e un ridotto tasso di complicanze.

Bibliografia:

- Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C (1994) Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2(1):19–26.
- Van Haver A, De Roo K, De Beule M, et al. The Effect of Trochlear Dysplasia on Patellofemoral Biomechanics: A Cadaveric Study With Simulated Trochlear Deformities. The American Journal of Sports Medicine. 2015;43(6):1354-1361
- Dejour DH, Mesnard G, Giovannetti de Sanctis E. Updated treatment guidelines for patellar instability: "un menu à la carte". J Exp Orthop. 2021
- Dejour DH, de Sanctis EG, Müller JH, Deroche E, Pineda T, Guarino A, Toanen C; Patellofemoral Imaging Group. Adapting the Dejour classification of trochlear dysplasia from qualitative radiograph- and CT-based assessments to quantitative MRI-based measurements. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024
- Dejour DH, Deroche É. Trochleoplasty: Indications in patellar dislocation with high-grade dysplasia. Surgical technique. Orthop Traumatol Surg Res. 2022

Fig. 1 Segni radiografici della displasia trocleare

Fig. 2
Classificazione quantitativa della displasia trocleare (da Dejour DH et al. Adapting the Dejour classification of trochlear dysplasia from qualitative radiograph- and CT-based assessments to quantitative MRI-based measurements. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024)

Fig. 3 Ripristino della concavità trocleare dopo una trocleoplastica sulcus-deepening