Il malallineamento coronale: ruolo eziopatogenetico, diagnosi e trattamento

Il malallineamento coronale si riferisce a una deviazione dell'asse meccanico dell'arto inferiore nel piano frontale, che può manifestarsi come varismo (genu varum) o valgismo (genu valgum). Questa condizione altera la distribuzione delle forze attraverso l'articolazione del ginocchio, influenzando negativamente la biomeccanica articolare e contribuendo allo sviluppo di patologie femoro-rotulee, tra cui l’instabilità rotulea oggettiva.

Il genu valgum può contribuire all'insorgenza dell'IRO poiché altera l’asse meccanico dell’arto e la direzione delle forze dell’articolazione femoro-rotulea. Questa deviazione laterale dell’asse di carico aumenta il momento di forza esterno che agisce sulla rotula, favorendo la dislocazione laterale, in particolare durante i movimenti di flessione-estensione del ginocchio [1].

La presenza di ginocchio valgo, soprattutto nei soggetti in accrescimento, può alterare lo sviluppo e la morfologia della troclea femorale, promuovendo la displasia trocleare e l'aumento della distanza tibial tubercle-trochlear groove (TT-TG) [2]. L'associazione tra queste alterazioni determina una condizione complessa e multifattoriale che favorisce la recidiva degli episodi di instabilità rotulea.

È stata dimostrata una correlazione significativa tra ginocchio valgo e severità dell’instabilità rotulea nei pazienti pediatrici, sottolineando l’importanza di una diagnosi precoce per prevenire deformità scheletriche secondarie [3].

L'approccio diagnostico all'IRO deve essere sistematico e multimodale. L’anamnesi deve indagare l’eventuale presenza di episodi di lussazione rotulea, sintomatologia dolorosa anteriore e instabilità soggettiva. L’esame obiettivo è cruciale per evidenziare vizi di allineamento coronale, la rotazione femorale e tibiale, la posizione della rotula e la presenza di lassità legamentosa.

Il paziente va valutato in ortostatismo per rilevare l'asse meccanico dell'arto inferiore, in clinostatismo per eseguire test dinamici, e in posizione prona per una corretta stima delle versioni femorali e tibiali. Test specifici come il "J-sign", il "patellar apprehension test" e la misurazione della traslazione laterale della rotula forniscono informazioni fondamentali sulla severità dell'instabilità. Deve essere inoltre valutata la distanza intermalleolare che nei pazienti pediatrici, se superiore ad 8 cm, può essere un’indicazione all’esecuzione di imaging.

Le indagini strumentali hanno un ruolo chiave nella diagnosi. Le radiografie in carico degli arti inferiori compreso il bacino (long leg view) permettono la valutazione globale dell’asse meccanico e l'identificazione di eventuali deformità in varo o valgo. La RMN è utile invece per identificare lesioni cartilaginee, displasia trocleare, patella alta (attraverso l’indice di Caton-Deschamps), distanza TA-GT, integrità del legamento femoro-rotuleo mediale (MPFL).

Nei pazienti con evidenti fattori predisponenti anatomici ed episodi ricorrenti, la sola fisioterapia è raramente risolutiva e spesso rappresenta un trattamento ponte verso l’intervento chirurgico. Inoltre, procedure chirurgiche che interessano soltanto i tessuti molli mostrano una percentuale elevata di fallimenti se il paziente presenta deformità di base non corrette, come il genu valgum. In questi casi, la correzione della deformità tramite osteotomia diventa fondamentale per ripristinare la biomeccanica corretta del ginocchio. La strategia chirurgica deve essere personalizzata e basata su un algoritmo decisionale che tenga conto delle anomalie riscontrate all'imaging.

Nei pazienti pediatrici il gold standard per la correzione di questa deformità è l’emiepifisiodesi mediale, questa può essere eseguita a livello femorale o tibiale in base al grado di valgismo ed al residuo di crescita.

Nel paziente adulto l'osteotomia femorale distale varizzante (DFVO) è invece la procedura più indicata per la gestione di questa problematica. È considerata indicazione assoluta per angoli di valgismo superiori a 10° ed indicazione relativa per angoli compresi tra 5° e 10°, specie se combinata ad altre procedure chirurgiche complementari. La DFVO mira a normalizzare l'asse meccanico dell'arto inferiore, riducendo significativamente l'angolo Q e correggendo la traiettoria patologica della rotula durante il movimento del ginocchio. Studi recenti hanno dimostrato che questa procedura migliora l’outcome clinico nei pazienti con instabilità associata a malallineamento coronale [4].

Tra le tecniche disponibili, la più utilizzata è l'osteotomia femorale distale a cuneo chiuso mediale (MCWDFVO), preferita rispetto alla variante a cuneo aperto laterale (LOWDFVO). Quest'ultima tecnica, infatti, è frequentemente associata a sintomatologie dolorose da placca e può provocare un incremento indesiderato della tensione sul retinacolo laterale, esacerbando l'instabilità rotulea. L'osteotomia tibiale alta a cuneo aperto laterale (LOWHTO), pur potendo correggere il valgismo dell'arto inferiore, è associata ad un aumento della rotazione tibiale esterna e del tilt laterale rotuleo, fattori che possono aggravare ulteriormente la patologia preesistente, rendendo tale approccio meno favorevole in caso di instabilità rotulea significativa.

Questa procedura può essere eseguita come primo step o in combinazione ad interventi come la ricostruzione dell’MPFL, la trasposizione della tuberosità tibiale o la trocleoplastica.

In conclusione, il malallineamento coronale è un elemento chiave nell’eziopatogenesi dell’instabilità rotulea oggettiva e deve essere attentamente valutato in fase diagnostica. L’approccio terapeutico deve essere individualizzato e basato su una valutazione globale dell’anatomia del paziente. Le osteotomie correttive, associate alle procedure di riallineamento e stabilizzazione della rotula, rappresentano il gold standard nei casi complessi. Una diagnosi precoce, un imaging accurato e una pianificazione chirurgica mirata sono essenziali per il successo del trattamento.

Bibliografia
1. McWalter EJ, Cibere J, MacIntyre NJ, et al. Relationship between varus-valgus alignment and patellar kinematics in individuals with knee osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2723– 31.
2. Kirby JC, Jones H, Johnson BL, et al. Genu valgum in pediatric patients presenting with patellofemoral instability. J Pediatr Orthop. 2023 Nov 28;44(3):168–173.
3. Orellana KJ, et al. Coronal and Transverse Malalignment in Pediatric Patellofemoral Instability. J Clin Med. 2021;10(14):3035.
4. Moran TE, et al. Distal femoral osteotomies improve recurrent patellar instability in patients with genu valgum: A systematic review. J ISAKOS. 2024;9(6):100318.

Fig. 1 Caso clinico di una giovane adolescente con IRO causata da una combinazione di genu valgum e malallineamento torsionale.

Fig. 2 Osteotomia correttiva femorale distale con valutazione pre e post-op del q-angle