Benefici della paratiroidectomia in donne con iperparatiroidismo primario, un anno di follow-up

L'iperparatiroidismo primario (PHPT) è una delle endocrinopatie più diffuse, caratterizzata da aumentato rilascio di paratormone (PTH) e ipercalcemia, con osso e rene che rappresentano gli organi bersaglio principali. «Circa l'80% dei pazienti con PHPT di nuova diagnosi non presenta la forma "classica", ma una forma asintomatica con lieve ipercalcemia o isolato aumento dei livelli di PTH» riferisce Annalisa Panico, Servizio Ambulatoriale di Endocrinologia, Loreto Crispi, ASL Napoli 1 centro. «È noto che i pazienti con PHPT presentano rischio elevato di frattura e che quelli asintomatici, anche con normocalcemia o lieve ipercalcemia, mostrano frequentemente diminuzione della densità minerale ossea (BMD), con osteopenia e osteoporosi» prosegue l'endocrinologa. «La paratiroidectomia (PTX) è l’unica terapia definitiva del PHPT e, secondo le recenti LG ISS (AME, SIOMMS et al. 2023), viene raccomandata nell’adulto/anziano con diagnosi di PHPT sporadico sintomatico oppure con almeno uno dei seguenti criteri: a) calcemia > 1 mg/dL rispetto ai limiti superiori della norma del laboratorio; b) escrezione urinaria di calcio > 4 mg/kg/die; c) danno degli organi bersaglio: osteoporosi densitometrica in uno qualunque dei tre siti abitualmente indagati (rachide lombare, femore e radio) e/o frattura da fragilità; riduzione della funzione renale (GFR < 60 mL/min), nefrolitiasi clinica o silente; d) età ≤ 50 anni» osserva l'esperta. «Mentre i dati di letteratura sono concordi sul beneficio della PTX nei pazienti con PHPT e osteoporosi, rimane poco chiaro se anche i pazienti con osteopenia possano trarre vantaggi dall'intervento chirurgico» commenta Panico (Ambrogini E, et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; Steinl GK, et al. Bone 2021; Yeh MW, et al. Ann Intern Med 2016; Dy BM, et al. Surgery 2012).

Di recente, continua Panico, è stato pubblicato uno studio che «ha come scopo esaminare gli effetti ossei dopo 1 anno dalla PTX». Disegno e setting: studio monocentrico prospettico osservazionale di coorte condotto presso l’università francese di Nantes, riporta l'endocrinologa. «Criteri di inclusione: donne con diagnosi di PHPT sporadico sottoposte a PTX, con almeno un anno di follow-up post-operatorio. Criteri di esclusione: minorenni, iperparatiroidismo secondario o terziario, ipercalcemia ipocalciurica, MEN» prosegue l'esperta. «Popolazione: 177 donne consecutive (dopo esclusione di 70 pazienti per cui non erano disponibili tutti i dati richiesti), con età media di 62.5 ± 13.3 anni, 83.1% in post-menopausa. 72 pazienti (43.9%) mostravano osteopenia alla DXA pre-operatoria e 74 (45.1%) osteoporosi; 25 pazienti (14.1%) presentavano fratture da fragilità. All’esame istologico si dimostrava adenoma in 161 pazienti (91%). Il deficit di vitamina D (< 20 ng/mL) veniva sistematicamente corretto pre-operatoriamente» osserva Panico. «Misurazioni effettuate: la BMD è stata misurata prima e 12 mesi dopo la PTX mediante DXA alla colonna lombare (L1-L4), collo femorale, femore totale e terzo distale del radio. Veniva considerato un guadagno individuale della BMD sito-specifico se superiore al cambiamento minimo significativo (0.03 g/cm2). Venivano anche valutati pre e 1 anno post-intervento: calcemia, calciuria, fosfatemia, 25-OH-vitamina D, PTH, quadro proteico, creatinina, fosfatasi alcalina ossea (BAP), CTX e P1NP» riferisce l'endocrinologa. «Una prima analisi è stata condotta su tutte le pazienti arruolate. Successivamente è stata eseguita un'analisi per confrontare le pazienti con osteopenia (T-score tra -2.5 e -1.0 DS) e con osteoporosi (T-score ≤ -2.5 DS in almeno 1 sito, con o senza frattura, secondo i criteri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità), prima dell'intervento chirurgico e dopo 1 anno» prosegue Panico.

Questi i risultati: «dopo un anno dalla PTX, rispetto ai valori pre-operatori, si osservavano: a) diminuzione della calcemia media: 9.7 ± 0.4 mg/dL vs 11 ± 0.7 mg/dL (p < 0.001); b) 166 pazienti (94.4%) con calcemia < 10.4 mg/dL dopo 6 mesi dalla PTX venivano considerate guarite; c) diminuzione del PTH sierico: 42.8 vs 96.4 pg/mL (p < 0.001); d) diminuzione della calciuria: 1.99 vs 4.68 mmol/L (p < 0.001); e) aumento della fosfatemia: 1.00 ± 0.15 vs 0.78 ± 0.16 mmol/L (p < 0.001); f) aumento di 25-OH-vitamina D: 30.9 vs 25.6 ng/mL (p < 0.001); g) diminuzione significativa dei biomarcatori di rimodellamento osseo CTX, P1NP e BAP; confrontando le pazienti con osteopenia (n = 72) e osteoporosi (n = 74), la PTX si associava a miglioramento simile dei parametri biochimici in entrambi i gruppi, anche se le pazienti osteoporotiche avevano età superiore, maggiore percentuale di stato menopausale e maggior numero di fratture da fragilità; le concentrazioni pre operatorie di CTX, P1NP e calciuria erano significativamente più alte nelle pazienti che mostravano miglioramento post-operatorio della BMD; h) miglioramento significativo della BMD media in tutti i siti misurati, sia nelle pazienti osteopeniche che osteoporotiche: +0.04 g/cm2 alla colonna lombare, +0.02 g/cm2 al collo del femore, +0.02 g/cm2 al femore totale e +0.01 g/cm2 all'avambraccio. Guadagni individuali significativi di BMD venivano osservati a livello della colonna lombare in 94/177 pazienti (53.1%), al collo femorale in 58/177 (32.8%), al femore totale in 63/164 (38.4%) e all'avambraccio in 21/80 (26.2%). Le pazienti che prima dell’intervento erano ipercalcemiche (n = 147) manifestavano un miglioramento significativo della BMD in tutti i siti, mentre nelle pazienti normocalcemiche (n = 30) la BMD migliorava significativamente solo a livello lombare; h) l’analisi specifica delle pazienti con osteopenia mostrava guadagno individuale significativo della BMD a livello lombare in 36/72 pazienti (50.0%), al collo femorale in 22/72 (30.6%), al femore totale in 26/71 (36.6%) e all'avambraccio in 9/33 (27.3%), senza differenze significative rispetto alle pazienti con osteoporosi, rispettivamente 43/74 (58.1%), 24/74 (32.4%), 30/73 (41.1%) e 9/35 (25.7%)» riferisce Panico.

Punti fondamentali dello studio. «Il significativo miglioramento della BMD in tutti i siti ossei misurati suggerisce un beneficio della chirurgia sul benessere scheletrico nelle donne con PHPT» osserva Panico. «La diminuzione significativa dei biomarcatori di rimodellamento osseo suggerisce la riduzione del catabolismo osseo e il potenziale aumento dell'anabolismo, che contribuiscono al miglioramento complessivo della micro-architettura scheletrica» aggiunge l’esperta. «Le pazienti con osteopenia e osteoporosi hanno beneficiato in modo simile della PTX, in termini di miglioramento della BMD e dei biomarcatori di rimodellamento osseo, a suggerire che la chirurgia può essere efficace anche nelle pazienti con osteopenia» prosegue l'endocrinologa. «Il miglioramento post-operatorio della BMD è stato maggiore nelle pazienti con livelli pre-operatori più elevati di biomarcatori del rimodellamento osseo, a suggerire che questi biomarcatori potrebbero essere utili per identificare le pazienti con maggior possibilità di trarre beneficio dalla PTX, specialmente tra quelle con osteopenia. In generale, lo studio fornisce prove del beneficio della PTX nel migliorare l’integrità scheletrica nelle pazienti con PHPT, indipendentemente dallo stato pre-operatorio della BMD. Inoltre, suggerisce un potenziale ruolo predittivo dei biomarcatori del rimodellamento osseo nel determinare la risposta alla chirurgia. Mentre l'osteoporosi è un'indicazione chirurgica ben riconosciuta per il PHPT, alla luce dei dati presentati anche l'osteopenia potrebbe rappresentare una potenziale indicazione. Sono auspicabili studi con follow-up più prolungato, che includano sia pazienti osteopenici che osteoporotici e tengano conto anche del rischio fratturativo, oltre che della valutazione della BMD» conclude l'esperta.

J Clin Endocrinol Metab 2024, 109: 1494-504. doi: 10.1210/clinem/dgad718.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38152848/