Pseudoartrosi del capitello radiale: quando una complicanza rara diventa una sfida terapeutica

La pseudoartrosi (nonunion) del capitello radiale rappresenta una complicanza rara, ma clinicamente rilevante, nel trattamento delle fratture dell'estremità prossimale del radio. A differenza del semplice ritardo di consolidazione (delayed union), nel quale il processo di guarigione procede più lentamente del previsto, la pseudoartrosi corrisponde all'arresto del normale processo di riparazione ossea. In assenza di un trattamento adeguato, la rima di frattura tende a persistere nel tempo, con possibili ripercussioni sulla biomeccanica del gomito, sulla stabilità articolare e sulla funzione dell'arto.

La reale incidenza della pseudoartrosi del capitello radiale è probabilmente sottostimata, poiché numerosi casi rimangono a lungo paucisintomatici o vengono diagnosticati incidentalmente durante i controlli radiografici.

Nelle fratture trattate conservativamente, gli studi con follow-up a lungo termine riportano un'incidenza di pseudoartrosi sintomatica di circa l'1,7%, prevalentemente nelle fratture del collo o del capitello radiale minimamente scomposte (Mason I). Nelle principali casistiche relative alle fratture trattate mediante riduzione aperta e sintesi interna (ORIF), l'incidenza di pseudoartrosi sintomatica o di necrosi parziale del capitello raggiunge invece il 9,2%. Rimangono tuttavia più frequenti altre complicanze postoperatorie, quali la rigidità articolare (67,4%) e l'instabilità del gomito (36,5%).

Lo sviluppo di una pseudoartrosi riconosce un'origine multifattoriale, riconducibile all'interazione di fattori biologici, meccanici e sistemici.

Compromissione della vascolarizzazione

Il capitello radiale possiede una rete vascolare pericervicale particolarmente delicata, costituita prevalentemente dall'arteria radiale ricorrente, che irrora la porzione ventrale, laterale e dorsale della testa radiale, da rami dell'arteria ulnare destinati alla porzione mediale e dorso-mediale e dall'arteria interossea ricorrente, responsabile della vascolarizzazione del collo del radio.

Traumi ad alta energia, come le lussazioni del gomito o le fratture comminute (Mason III), possono compromettere questo patrimonio vascolare. Analogamente, un'esposizione chirurgica eccessivamente estesa o l'impiego di placche ingombranti possono determinare un'ulteriore devascolarizzazione dei frammenti, aumentando il rischio di mancata consolidazione rispetto a tecniche di sintesi meno invasive, quali l'utilizzo di viti isolate o fili di Kirschner.

Instabilità meccanica

La consolidazione del capitello radiale richiede un'adeguata stabilità del focolaio di frattura. I continui movimenti di prono-supinazione dell'avambraccio generano infatti forze rotazionali e di taglio che, in presenza di una fissazione insufficiente o di lesioni legamentose non riconosciute, possono impedire la guarigione ossea, favorendo lo sviluppo di una pseudoartrosi, sia essa ipertrofica o atrofica.

Fattori di rischio legati al paziente

Numerose condizioni sistemiche possono compromettere la capacità di guarigione dell'osso. Tra i principali fattori di rischio figurano il fumo di sigaretta, l'abuso di alcol, il diabete mellito scarsamente controllato (HbA1c >10%) e l'assunzione cronica di corticosteroidi o farmaci antinfiammatori non steroidei, tutti associati a un'alterazione dei normali processi biologici della riparazione ossea.

La diagnosi di pseudoartrosi viene generalmente posta tra il sesto e il decimo mese dal trauma, con un intervallo medio di circa sette mesi. Dal punto di vista clinico, i pazienti riferiscono dolore o disconfort persistente in sede laterale, accentuato dai movimenti di prono-supinazione e dalle attività che prevedono l'utilizzo dell'arto, spesso associato a rigidità articolare e, talvolta, a crepitii o scrosci durante il movimento.

La radiografia convenzionale evidenzia la persistenza della rima di frattura in assenza di ponti ossei. La tomografia computerizzata (TC) rappresenta l'esame di riferimento per confermare la diagnosi e consente di definire con precisione la morfologia del focolaio di pseudoartrosi, la qualità dell'osso residuo, l'eventuale presenza di frammenti necrotici e il grado di degenerazione artrosica dell'articolazione.

Approccio Terapeutico nell'Adulto

La letteratura scientifica concorda su una linea di condotta prudente: è raccomandabile attendere almeno 1 anno dal trauma prima di proporre un reintervento chirurgico, poiché pseudoartrosi inizialmente dolorose possono stabilizzarsi e diventare asintomatiche nel tempo. L'intervento è indicato solo quando vi è una disfunzione o una sintomatologia dolorosa chiaramente invalidante.  

La strategia chirurgica varia radicalmente in base all'età del paziente e alla stabilità del gomito:

• In pazienti giovani / adulti con conservazione di un adeguato bone stock si mira alla preservazione biologica eseguendo un’osteosintesi stabile (placca / viti) + innesto osseo autologo prelevato da olecrano, radio distale o cresta iliaca, in previsione di ripristinare l’anatomia nativa e prevenire l’artrosi precoce

• In pazienti anziani con basse richieste funzionali si può optare per la capitellectomia (con presenza di legamenti intatti) o per la sostituzione protesica (da prendere sempre in considerazione a fronte di lesioni legamentosi o della membrana interossea)

La Pseudoartrosi in Età Pediatrica

Nel bambino, la pseudoartrosi del collo radiale è un evento raro ma severo, spesso legato a traumi ad alta energia, riduzioni non anatomiche, interposizione del periostio o complicanze vascolari dopo riduzioni a cielo aperto (open).  

Oltre al dolore e alla rigidità, nel paziente pediatrico la pseudoartrosi può determinare deformità secondarie, tra cui cubito valgo, overgrowth del capitello, sinostosi radio-ulnare o chiusura prematura della fisi di accrescimento.  

Generalmente si consiglia di non intervenire chirurgicamente prima del completamento della crescita ossea, a meno che non vi siano gravi limitazioni funzionali. Qualora l'intervento sia necessario, si opta per l'innesto di tessuto spongioso associato a sintesi mininvasiva con fili di Kirschner o fili retrogradi intramidollari elastici (Titanium Elastic Nailing: TEN).  

In conclusione la gestione della pseudoartrosi del capitello radiale richiede un bilanciamento tra biologia e meccanica. Per minimizzare il rischio di questa complicanza, è fondamentale applicare rigorosamente i principi di sintesi anatomica, rispettando al massimo i tessuti molli peri-articolari ed evitando un'inutile devascolarizzazione dei frammenti. Anche in caso di trattamento conservativo è consigliata un’immobilizzazione per almeno 2-3 settimane soprattutto di fronte a una frattura del collo (sia a scopo antalgico, sia per evitare movimenti eccessivi di rotazione del focolaio di frattura) e di proseguire con i controlli radiografici fino ai 6 mesi. Quando la pseudoartrosi viene diagnosticata, il trattamento deve essere strettamente personalizzato sulla base dell'età, della stabilità articolare globale e delle richieste funzionali del paziente.

Riferimenti bibliografici

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Radiografia del gomito sinistro in proiezione laterale che documenta una pseudoartrosi del collo del radio in un paziente di mezza età trattato conservativamente dopo frattura. 

Autori: C. Galavotti, A. Marinelli