Disfagia dopo ictus: nessun vantaggio della tDCS bilaterale sulla riabilitazione intensiva. Lo studio

La stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) anodica bilaterale aggiunta alla terapia logopedica intensiva non migliora gli outcome della deglutizione rispetto alla sola sham stimulation nei pazienti con disfagia orofaringea post-ictus, almeno nella popolazione generale. È il risultato principale di uno studio multicentrico italiano pubblicato sull'European Journal of Neurology.

La disfagia orofaringea colpisce tra il 20% e l'81% dei pazienti dopo ictus, a seconda della sede della lesione, del timing e del metodo diagnostico, ed è una delle cause principali di polmonite ab ingestis, malnutrizione, disidratazione, prolungamento dell'ospedalizzazione e riduzione della qualità di vita. La tDCS ha mostrato risultati promettenti ma eterogenei: la stimolazione anodica unilaterale sull'emisfero intatto ha migliorato la deglutizione in fase acuta, il montaggio contralesionale si è dimostrato efficace nell'ictus acuto, mentre i protocolli bilaterali nei pazienti cronici non avevano mostrato superiorità.

Il trial ha arruolato 48 pazienti con disfagia orofaringea post-ictus ischemico confermata endoscopicamente (FEES), randomizzati 1:1 a tDCS anodica bilaterale oppure a sham stimulation per 2 settimane, con entrambi i gruppi che hanno ricevuto SLT intensiva strutturata (40 minuti/die, 5 giorni/settimana) per 6 settimane consecutive. La finestra di arruolamento copriva un range clinicamente rilevante da 72 ore a 6 mesi dall'esordio. Su 48 pazienti randomizzati, 46 hanno completato il protocollo.

Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento significativo e progressivo su tutti gli outcome nel corso delle 6 settimane senza differenze statisticamente significative tra tDCS attiva e sham. Nessun evento avverso è stato riportato e il blinding è stato mantenuto per tutta la durata dello studio.

Gli autori interpretano questo risultato come un effetto soffitto legato all'intensità eccezionalmente elevata della SLT: quando la terapia convenzionale è altamente intensiva, gli effetti incrementali della tDCS diventano difficilmente rilevabili, come confermato da metanalisi recenti. La SLT intensiva è il principale driver del recupero, con benefici significativi documentati anche in pazienti nella fase subacuta-cronica precoce, oltre la finestra delle 4 settimane tradizionalmente considerata ottimale.

Le analisi esplorative per sottogruppi hanno identificato un segnale di potenziale interesse clinico nei pazienti con ictus infratentoriale. In questo sottogruppo, la differenza inter-braccio nel MASA era significativa a 2 settimane con un trend nel DOSS, mentre nel sottogruppo supratentoriale non sono emerse differenze inter-braccio. Questi risultati sono ipotesi-generanti e non conclusivi, ma sono clinicamente rilevanti: le lesioni infratentoriali causano frequentemente disfagia grave per disruzione dei circuiti bulbari della deglutizione, sono state scarsamente investigate nei trial di tDCS precedenti, e rappresentano una popolazione con poche opzioni terapeutiche consolidate. Le analisi di correlazione hanno inoltre confermato che la severità basale della disfagia predice guadagni funzionali maggiori, suggerendo che i pazienti più compromessi potrebbero essere i migliori candidati alla neuromodulazione.

Per il clinico che gestisce la disfagia post-ictus il messaggio è duplice: la SLT intensiva strutturata produce un recupero significativo anche nei pazienti in fase cronica precoce e dovrebbe essere garantita indipendentemente dall'aggiunta di neuromodulazione; la tDCS bilaterale non aggiunge beneficio dimostrabile nella popolazione generale, ma potrebbe avere un ruolo selettivo nei pazienti con ictus infratentoriale, una popolazione che merita trial dedicati con adeguata potenza statistica e targeting imaging-guidato della stimolazione.