Lesioni del labbro glenoideo negli atleti overhead: una nuova prospettiva basata sul principio “la forma segue la funzione”

Le lesioni del labbro glenoideo sovraequatoriali rappresentano una delle principali cause di dolore e riduzione della performance negli atleti che eseguono movimenti sopra la testa (overhead), come lanciatori, pallavolisti o tennisti. Tuttavia, i risultati clinici dei trattamenti, sia conservativi che chirurgici, risultano spesso incerti e difficilmente prevedibili, soprattutto per quanto riguarda il ritorno allo sport ai livelli di prestazione precedenti all’infortunio. Questa variabilità ha portato allo sviluppo di una nuova prospettiva interpretativa basata sul principio “form follows function” (la forma segue la funzione), secondo cui la struttura anatomica deve essere compresa in relazione alla funzione che svolge. Applicare questo principio al complesso capsulo-labbrale della spalla permette di integrare anatomia e biomeccanica per migliorare diagnosi e trattamento. Le difficoltà nel trattamento delle lesioni del labbro glenoideo derivano da alcune lacune fondamentali:

- conoscenza incompleta dell’anatomia normale del labbro e della biomeccanica ottimale della spalla

- scarsa comprensione dei meccanismi che generano i sintomi

- utilizzo di tecniche chirurgiche non sempre rispettose dell’anatomia fisiologica

In particolare, l’approccio tradizionale per la cura di tali patologie ha enfatizzato le lesioni definite SLAP (superior labrum anterior to posterior), ma studi recenti dimostrano che la maggior parte delle lesioni negli atleti overhead è in realtà localizzata nella porzione posteriore del labbro glenoideo.

Dal punto di vista biomeccanico, la funzione principale dell’articolazione gleno-omerale è garantire movimenti precisi tra testa omerale e glena mantenendo una stabilità dinamica e distribuendo in modo ottimale le forze a livello articolare. Questo avviene tramite le cosiddette “skid bed mechanics”, ovvero una combinazione controllata di rotazione e micro-traslazioni della testa omerale sulla glena. Infatti, durante l’elevazione del braccio si osservano piccole traslazioni anteriori e superiori della testa omerale fino ai 90°. Superati i 90° il movimento diventa prevalentemente rotatorio. La compressione articolare aumenta per stabilizzare l’articolazione durante l'elevazione. Questa precisione è fondamentale nei gesti ad alta velocità come il lancio. Il labbro glenoideo è progettato per supportare questa funzione e presenta una anatomia meccanica a tre componenti secondo il lavoro di Bain ed al. (1)

1) Componente superiore mobile o elastica associata al tendine del bicipite, funziona come “tension band” e contribuisce alla stabilità durante i movimenti rotatori localizzata tra ore 10:00-10:30 fino ore 1:00-1:30 (nella spalla destra)

2) Componente inferiore stabile, più rigida e ancorata che agisce come “organo di compressione” fornisce stabilità e resistenza alle traslazioni localizzata tra ore 10:00-10:30 fino a ore 1:00-1:30 (nella spalla destra)

3) Zona di transizione (“rip stop”) punto chiave tra le due componenti che limita la propagazione delle lesioni ed è fondamentale per la stabilità globale che si trova posteriormente a ore 10:30 circa (fig.1)

Fig. 1 Descrizione delle 2 parti del cercine glenoideo: in nero la porzione elastica; in rosso la pozione rigida del cercine glenoideo. C = "rip stop" ad ore 10:30 punto fisso di ancoraggio, passaggio tra la componente elastica e la componente rigida del

A livello microscopico, il labbro presenta tre strati che gli permettono di comportarsi come una guarnizione dinamica, distribuendo le forze e migliorando la congruenza articolare. Lo strato più profondo è saldamente attaccato all'osso sottostante, con le sue fibre che si fondono con esso. È progettato per resistere a carichi di compressione, ma non a carichi di taglio o di trazione. Lo strato intermedio è composto da bande striate di fibre che corrono longitudinalmente all'interno del labbro glenoideo, con numerose fibre che fungono da collegamento trasversale. Questo strato resiste alla compressione e distribuisce i carichi agendo come una sollecitazione circonferenziale. Se le fibre di collegamento trasversale vengono danneggiate, le fibre longitudinali non possono resistere ai carichi di taglio. Lo strato superficiale è composto da una superficie piegata simile a una rete, con la massima capacità di deformarsi e adattarsi alle pressioni superficiali, proprio come una rondella. Può resistere alla compressione, ma non alle forze di taglio. La struttura a 3 strati consente di distribuire i carichi uniformemente sulla superficie articolare adiacente, e come una rondella che aumenta la congruenza articolare quando viene applicata compressione tramite l'attivazione muscolare.5,53

Il lavoro di Kibler (5) introduce il termine CSLI (Clinically Significant Labral Injury) per descrivere meglio i danni del cercine nel Paziente sportivo overhead. Dati recenti mostrano, infatti, che le lesioni posteriori del labbro glenoideo rappresentano fino all’82% dei casi, mentre le lesioni classicamente definite SLAP sono solo il 7–8%. Le lesioni possono essere: posteriori; postero-superiori; combinate. E spesso presentano pattern complessi di danno con delaminazione, fissurazioni o deformazioni del cercine.

Conseguenze biomeccaniche delle lesioni della struttura del labbro comportano:

1) perdita della stabilità dinamica

2) aumento delle traslazioni della testa omerale

3) incremento delle pressioni articolari solo per alcune zone

4) riduzione dell’area di contatto

Questi cambiamenti possono causare, dolore, riduzione della performance, microinstabilità della spalla. In particolare, le lesioni posteriori determinano movimenti anomali opposti a quelli fisiologici (spostamenti posteriori della testa omerale), compromettendo il controllo articolare. Queste lesioni vengono così definite "APPL” (anterior pain/posterior labral injury) e manifestano per un danno posteriore del cercine, dolore localizzato anteriormente nella spalla.

Implicazioni cliniche

In questi Pazienti con dolore articolare la diagnosi deve essere dinamica, non solo statica, basata sulla correlazione tra struttura e funzione. È, quindi, fondamentale analizzare la qualità del gesto atletico, la presenza di dolore, debolezza o click durante lo stesso. Importante, inoltre, valutare il controllo scapolare e mobilità articolare.

Il trattamento chirurgico, se necessario, avrà come obiettivo non la semplice “ripararazione” della lesione, ma ripristinare la forma anatomica per recuperare la funzione. In particolare, quindi preservare la mobilità elastica della componente superiore del cercine, ricostruire la stabilità della componente inferiore dello stesso e ristabilire il “rip stop”. Infatti tecniche non anatomiche possono alterare la biomeccanica e peggiorare la funzione (irrigidimento del sistema).

Il ruolo del bicipite nel complesso bicipite-labbro è fondamentale e contribuisce alla stabilità dinamica della spalla, controllando le traslazioni della testa omerale e migliorando la coordinazione articolare. Procedure come la tenodesi devono essere usate con cautela negli atleti overhead, perché possono ridurre la stabilità funzionale .

Per prevenzione di tali danni è fondamentale lavorare durante gli allenamenti su:

- controllo scapolare

- mobilità della spalla

- flessibilità del bicipite

- esercizi in catena cinetica chiusa

Questi interventi riducono il rischio di traslazioni posteriori e quindi di lesioni.

Conclusioni

Le lesioni del labbro glenoideo negli atleti overhead richiedono un cambio di paradigma. Il principio “la forma segue la funzione” offre una chiave interpretativa efficace per comprendere la biomeccanica della spalla, i meccanismi di lesione e le strategie di trattamento. Solo attraverso un’integrazione tra anatomia e funzione sarà possibile migliorare i risultati clinici e garantire un ritorno allo sport più prevedibile e sicuro.

References

1 . Bain GI, Galley IJ, Singh C, Carter C, Eng K. Anatomic study of the superior glenoid labrum. Clin Anat. 2013;26:367-376.

2. Edwards SL, Lee JA, Bell JE, et al. Nonoperative treatment of superior labrum anterior posterior tears: Improvements in pain, function, and quality of life. Am J Sports Med. 2010;38(7):1456-1461.

3. Eichinger JK, Li X, Cohen SB, et al. American Shoulder and Elbow Surgeons SLAP/Biceps Anchor Study Group Evidence Review: Pathoanatomy and Diagnosis in Clinically Significant Labral Injuries. J Shoulder Elbow Surg. 2023;32:e179-e190.

4. Fedoriw WW, Ramkumar P, McCulloch PC, Lintner DM. Return to Play After Treatment of Superior Labral Tears in Professional Baseball Players. Am J Sports Med. 2014;42(5):1155-1160.

5. Kibler W.B. Sciascia A.D. Toward an Integrated Perspective Regarding Clinically Significant Labral Injuries in Overhead Throwing Athletes: Form Follows Function 5. Toward an Integrated Perspective Regarding Clinically Significant Labral Injuries in Overhead Throwing Athletes: Form Follows Function. Am J Sports Med.https://doi.org/10.1177/03635465251390549

Andrea De Vita
Concordia Hospital Roma, Rome, Italy