Fratture intraoperatorie, instabilità e perdite ossee: le complicanze nella chirurgia protesica di ginocchio

Nella chirurgia di revisione di protesi totale di ginocchio, le complicanze intraoperatorie rappresentano un evento relativamente frequente e possono influenzare in modo significativo la stabilità dell’impianto e l’outcome clinico. Tra le principali si annoverano le fratture intraoperatorie, le lesioni legamentose e la gestione dei difetti ossei, spesso interconnesse e da affrontare con una strategia ricostruttiva integrata.

Le fratture intraoperatorie si verificano tipicamente durante la rimozione delle componenti o del cemento, oppure durante l’impianto di steli, con maggiore incidenza a livello tibiale. Il trattamento dipende dalla stabilità della frattura e dell’impianto: nelle fratture stabili è indicata una sintesi con placche e viti associata a protezione del carico, mentre in caso di instabilità o estensione della rima è raccomandato l’utilizzo di steli più lunghi in grado di bypassare la frattura, eventualmente associati a osteosintesi supplementare. Il riconoscimento precoce mediante controllo fluoroscopico è fondamentale per prevenire il fallimento precoce dell’impianto.

La rottura intraoperatoria dell’apparato estensore, seppur rara, rappresenta una delle complicanze più temibili. Può verificarsi a carico del tendine rotuleo, del tendine del quadricipite o della rotula, soprattutto in ginocchia già plurioperate o con grave compromissione tissutale. Quando possibile, è indicata una riparazione diretta rinforzata; nei casi con tessuti inadeguati possono rendersi necessari rinforzi con innesti o tecniche di augmentation (Mesh o Allograft). La prevenzione, mediante esposizione progressiva e manovre atraumatiche, resta l’elemento più efficace.

Le lesioni iatrogene dei legamenti collaterali, in particolare del legamento collaterale mediale, o l’instabilità residua dopo la rimozione delle componenti rappresentano una problematica critica. Quando la qualità tissutale lo consente, è preferibile tentare una riparazione o reinserzione diretta del legamento lesionato al fine di mantenere il minor grado di vincolo possibile. Nei casi in cui persista incompetenza legamentosa o non sia possibile ottenere un bilanciamento soddisfacente, è indicato il ricorso a impianti a maggiore vincolo (CCK o hinge).

Il deficit osseo deve essere inquadrato secondo classificazioni dedicate, come la AORI, distinguendo tra difetti contenuti e non contenuti. I difetti minori possono essere trattati con cemento rinforzato o innesti morcellizzati, quelli moderati con augment metallici, mentre nei difetti estesi (AORI 2B–3) è oggi raccomandata una fissazione metafisaria con coni o sleeves porosi associati a steli endomidollari.

Queste complicanze sono spesso interdipendenti e richiedono un approccio sistematico volto a ottenere stabilità immediata, fissazione affidabile e corretto ripristino dell’asse e della linea articolare, mantenendo il minor grado di vincolo necessario.

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Lorenzo Povegliano
IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar, Verona