Osteotomie di Ginocchio: Indicazioni Moderne, Falsi Miti e Limiti

Introduzione

Le osteotomie di ginocchio rappresentano un intervento chirurgico consolidato nel trattamento della gonartrosi con l'obiettivo di correggere l’asse degli arti inferiori e ritardare la necessità di ricorrere all’impianto di una protesi di ginocchio. Negli ultimi decenni, la comprensione delle indicazioni e delle controindicazioni è evoluta significativamente, allontanandosi da criteri rigidi verso un approccio più flessibile e personalizzato. La scuola italiana, con figure fondamentali quali Giancarlo Puddu, e il contributo sistematico di chirurghi come Philipp Lobenhoffer, hanno rivoluzionato l'approccio decisionale basandolo sulla localizzazione della deformità piuttosto che su criteri categorici.

1. L'Evoluzione del Concetto di Candidato Ideale

La definizione classica di candidato ideale per osteotomia di ginocchio era, in passato, estremamente restrittiva: paziente giovane, magro, attivo, con artrosi monocompartimentale precoce e malallineamento assiale significativo.

Tuttavia, a partire dagli insegnamenti di Dror Paley sulla valutazione degli angoli di deformità dell’arto inferiore[1] e dall'accumulo di evidenze cliniche, il concetto si è progressivamente ampliato. L'algoritmo decisionale introdotto da Lobenhoffer [2], basato sulla distinzione tra deformità intrarticolare e deformità extrarticolare, ha rivoluzionato la pratica clinica. L'osteotomia è oggi considerata un intervento valido per un'ampia gamma di pazienti, riconoscendo che il candidato ideale rimane spesso una rarità e che la realtà clinica è sempre questione di compromessi. Nel tempo i nuovi concetti hanno portato a una maggiore consapevolezza del potere di questa tecnica chirurgica e ciò è culminato nella produzione di una recente Consensus Internazionale dell’ European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA) nel 2022 [3]. Questo cambiamento rappresenta non un abbandono del rigore clinico, ma piuttosto una comprensione più profonda della biomeccanica articolare e della variabilità fenotipica della deformità.

Criteri Moderni di Selezione

Le indicazioni attuali si basano su una valutazione multidimensionale che considera molteplici variabili, con un approccio basato sia sulla deformità articolare che sul paziente

Parametri geometrici fondamentali:

• MPTA (Medial Proximal Tibial Angle): Valore normale 86-88°; indice di deformità tibiale

• LDFA (Lateral Distal Femoral Angle): Valore normale 86-88°; indice di deformità femorale

• Mikulicz line: Deve mantenersi entro 90°±4°; indice di un malallineamento dell’arto inferiore

Variabili cliniche e demografiche:

• Età: Sebbene tradizionalmente limitata a pazienti sotto i 60 anni, oggi l'osteotomia è proposta efficacemente anche a pazienti ultrasessantenni, purché in buone condizioni generali e con comorbidità controllate

• Malallineamento assiale: Un ginocchio varo o valgo significativo (>3-5°) rimane un indicatore principale, ma non l’unico.

• Localizzazione dell'artrosi: Monocompartimentale (l’artrosi femoro-rotulea è controversa)

• Funzionalità e qualità della vita: La motivazione del paziente e il suo livello funzionale preoperatorio rimangono predittori importanti dell'esito dell’intervento chirurgico

Un elemento fondamentale dell'approccio moderno è il riconoscimento del fatto che non esiste il paziente perfetto; piuttosto, il chirurgo valuta se i benefici della correzione assiale superano i rischi e le limitazioni del caso specifico. I compromessi clinici riguardano:

• Grado di correzione da ottenere (correlazione tra overcorrection, outcomes, e rischio di recidiva di deformità)

• Preservazione della joint line obliquity (JLO) contro la necessità di correzione assiale (ricorso a osteotomia doppio livello)

• Timing dell'intervento nel corso naturale della malattia artrosica (intervento precoce vs attesa della progressione)

• Scelta tecnica della sede di osteotomia (tibia o femore o doppio livello) basata sulla localizzazione della deformità

La decisione clinica finale, difatti, non dipende quindi esclusivamente dalla variabilità clinica e demografica del paziente, ma anche sulla natura geometrica della deformità[2].

2. Falsi Miti e Controindicazioni

Negli ultimi 40 anni, ma con accelerazione particolare negli ultimi 15-20 anni, la letteratura scientifica ha sistematicamente riconsiderato numerose controindicazioni tradizionali. L’ultima letteratura scientifica ha rivelato che molte controindicazioni tradizionali erano basate su evidenze limitate piuttosto che su fondamenti solidi. Di conseguenza, la scelta dei criteri di selezione si è significativamente allargata, attraverso un processo di validazione clinica costante e riproducibile.

Età Avanzata

Falso mito storico: I pazienti over-60 sono poco candidabili ad un intervento di osteotomia.

Realtà moderna: Diversi studi hanno dimostrato che l’età non è più un fattore prognostico negativo nella decisione clinica. La sopravvivenza dell'osteotomia in questi pazienti può raggiungere 10-15 anni, permettendo il rinvio significativo dell’intervento di sostituzione protesica. L'età biologica (comorbidità, funzionalità generale, motivazione) di ogni paziente è più rilevante di quella cronologica [4].

Obesità

Falso mito: I pazienti obesi (BMI >30) non sono candidati ad osteotomia.

Realtà: Sebbene l'obesità aumenti lo stress meccanico sull'articolazione e possa compromettere la guarigione ossea, studi recenti mostrano che pazienti obesi selezionati con malallineamento significativo e artrosi monocompartimentale traggono beneficio clinico dall'osteotomia. Il BMI deve essere considerato nel contesto globale, ma non come criterio di esclusione automatico [5].

Fumo

Falso mito: I fumatori non dovrebbero sottoporsi a osteotomia per il rischio di non union o ritardi di consolidazione

Realtà: Mentre il fumo può rallentare la guarigione ossea, non rappresenta una controindicazione assoluta. I pazienti fumatori richiedono un monitoraggio radiografico più attento e magari tempi di consolidamento prolungati, ma l'osteotomia rimane un'opzione percorribile, specialmente se il paziente è disposto a ridurre o cessare il fumo nel periodo perioperatorio.

Attività Fisica Preoperatoria

Falso mito: Pazienti molto attivi hanno risultati peggiori poiché stressano l'osteotomia durante la guarigione.

Realtà: L'evidenza moderna suggerisce il contrario: pazienti attivi tendono ad avere risultati migliori grazie a migliore compliance, migliore controllo neuromuscolare e maggiore motivazione nel percorso riabilitativo. Naturalmente, è necessario un idoneo counseling sulla gestione delle attività durante la fase di consolidamento [6].

Grado di artrosi

Falso mito: Solo i pazienti con una cartilagine intatta (grado Outerbridge 0-I) possono beneficiare dell'osteotomia.

Realtà clinica: L'osteotomia è efficace anche in presenza di lesioni cartilaginee monocompartimentale avanzato. Lo studio multicentrizzato di Floerkemeier et al. [7] su 533 pazienti mostra che il 52% dei pazienti avesse lesioni cartilaginee classificate come Outerbridge III e il 33% Outerbridge IV al momento dell'intervento. La ridistribuzione dei carichi attraverso la correzione assiale produce miglioramenti clinici significativi anche con danno cartilagineo severo. Il tasso di "good to excellent results" (Oxford Knee Score >37) era del 65% nei pazienti con Outerbridge III-IV. La longevità dell'effetto rimane correlata al grado di danno iniziale, ma l'intervento non è controindicato dalla presenza di danno cartilagineo; piuttosto, deve essere discusso con il paziente il probabile timing di conversione a protesi. Questo rappresenta ancora un guadagno funzionale significativo nei confronti di una protesizzazione immediata.

Artrosi femoro-rotulea

Falso mito: L’artrosi femororotulea diminuisce gli outcomes di un intervento di osteotomia correttiva

Realtà clinica: la presenza di un’artrosi femoro rotulea non esclude a priori una osteotomia, anzi può comunque avere un ruolo nel ritardare la progressione artrosica e migliorare i sintomi. In particolare un’osteotomia biplanare di apertura tibiale può diminuire i rischi di rotula bassa e di dolore anteriore di ginocchio [7]

Ginocchio instabile

Falso mito: La correzione assiale non è in grado di gestire una lassità legamentosa

Realtà clinica: La letteratura moderna ha dimostrato che la correzione del malallineamento assiale riduce significativamente lo stress biomeccanico sui legamenti, migliorando la stabilità funzionale anche senza ricostruzione legamentosa. L'instabilità legamentosa è spesso secondaria alla deformità assiale stessa: correggendo geometricamente il ginocchio, i meccanismi compensatori si normalizzano e la percepita instabilità si riduce significativamente. Anche la combinazione di osteotomia e ricostruzione LCA fornisce risultati eccellenti.

3. Indicazioni Limite

Mentre molte tradizionali controindicazioni sono state rivalutate e disconfessate dagli studi clinici moderni, esistono condizioni che rappresentano veri e propri limiti biologici, tecnici e biomeccanici all'osteotomia.

Osteotomia Palliativa

È un’osteotomia correttiva dell’asse dell’arto inferiore senza deformità extraarticolare, ma solo intraarticolare, con l’obiettivo di riportare l’asse neutro pur accettando una deformità ossea secondaria. Può trovare spazio come indicazione chirurgica in quei pazienti di età compresa fra i 35 e i 55 anni con elevate richieste funzionali e un malallineamento dell’arto inferiore ai 5° con già una artrosi mono-compartimentale magari come esito di una pregressa meniscectomia.

Osteotomia in esiti di pregressi interventi chirurgici

Gli esiti post-traumatici rappresentano un'indicazione per eseguire un’osteotomia riconosciuta quando la deformità residua da una frattura genera un malallineamento assiale progressivo associato a artrosi secondaria. In questi scenari, l'osteotomia correttiva permette di redistribuire i carichi articolari, usando tecniche ibride o combinate per il ripristino della geometria articolare.

Osteotomia di correzione dello slope tibiale per revisione ricostruzione LCA

Uno slope tibiale posteriore eccessivamente inclinato ( > 12°) è associato a fallimento ricorrente della ricostruzione del LCA. La correzione dello slope tibiale mediante osteotomia rappresenta una nuova indicazione limite emersa negli ultimi anni.

Bibliografia

1. Paley D & Pfeil J. Principles of deformity correction around the knee. Orthopade 20002918–38. (10.1007/s001320050004)

2. Lobenhoffer P van Heerwaarden RJ Staubli AE & Jakob RP.. Osteotomies around the Knee Indications-Planning- Surgical Techniques Using Plate Fixators. Switzerland: AO Publishing; 2008

3. Dawson MJ, Ollivier M, Menetrey J, Beaufils P. Osteotomy around the painful degenerative varus knee: a 2022 ESSKA formal consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023 Aug;31(8):3041-3043. doi: 10.1007/s00167-022-07024-0. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35697873.

4. Goshima K, Sawaguchi T, Sakagoshi D, Shigemoto K, Hatsuchi Y, Akahane M. Age does not affect the clinical and radiological outcomes after open-wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Mar;25(3):918-923. doi: 10.1007/s00167-015-3847-6. Epub 2015 Nov 3. PMID: 26531184.

5. Wu CY, Huang JW, Lin CH, Chih WH. Preoperative overweight and obesity do not cause inferior outcomes following open-wedge high tibial osteotomy: A retrospective cohort study of 123 patients. PLoS One. 2023 Jan 20;18(1):e0280687. doi: 10.1371/journal.pone.0280687. PMID: 36662878; PMCID: PMC9858777.

6. Saragaglia D, Rouchy RC, Krayan A, Refaie R. Return to sports after valgus osteotomy of the knee joint in patients with medial unicompartmental osteoarthritis. Int Orthop. 2014 Oct;38(10):2109-14. doi: 10.1007/s00264-014-2435-6. Epub 2014 Jul 4. PMID: 24993653.

7. Floerkemeier S, Staubli AE, Schroeter S, Goldhahn S, Lobenhoffer P. Outcome after high tibial open-wedge osteotomy: a retrospective evaluation of 533 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jan;21(1):170-80. doi: 10.1007/s00167-012-2087-2. Epub 2012 Jun 29. PMID: 22744433.

Alessio Maione¹, Giuseppe Fedele¹

1 U.O.C. 1° Clinica Ortopedica, ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO, Piazza Cardinal Ferrari 1, 20122 Milan, Italy