Osteotomia di riduzione dello slope tibiale (deflexion osteotomy) nelle revisioni di legamento crociato anteriore, come, quando e perché

Introduzione

La ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) del ginocchio è uno degli interventi ortopedici più eseguiti nel mondo ed interessa prevalentemente giovani e sportivi. Essendo un intervento così frequente è fondamentale analizzare i fattori di rischio che possono portare ad un fallimento chirurgico. Tra le cause più comuni rientrano imprecisioni di tecnica chirurgica, in particolare nel posizionamento dei tunnel ossei, la comparsa di nuovi traumi distorsivi e la presenza di fattori anatomici che possono predisporre la rottura del LCA. In quest’ultima categoria rientra l’eccessiva inclinazione posteriore del piano articolare della tibia prossimale, più comunemente noto come slope tibiale, ovvero l’angolo tra l’asse meccanico della tibia e la tangente al piatto tibiale misurato su radiografia piana in proiezione laterale.

Razionale

Come dimostrato da diversi lavori scientifici biomeccanici¹, all’aumentare progressivo dello slope tibiale aumentano in maniera lineare le forze di carico sul LCA a causa di un’aumentata traslazione anteriore della tibia ed in casi di inclinazione posteriore superiore ad un certo valore soglia si verifica una rottura da “fatica” del legamento stesso. Ovviamente questo meccanismo è coinvolto sia sul LCA nativo in termini di fattore di rischio di lesione, sia in termini di maturazione ed integrazione dell’innesto in ambiti ricostruttivi. Alla luce di questo fenomeno viene naturale pensare che una correzione chirurgica dello slope tibiale, attraverso un’osteotomia, possa avere un effetto protettivo sul LCA.

Indicazioni

Negli ultimi anni l’argomento sta destando un notevole interesse nei chirurghi del ginocchio e le corrette indicazioni per eseguire un’osteotomia di riduzione dello slope sono in costante aggiornamento. Basandosi sul consensus della European Society of Sport Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) del 2022², le principali indicazioni sono: fallimento di una prima ricostruzione LCA con slope tibiale > 12° o in caso di multipli fallimenti di ricostruzione LCA con insufficienza del corno posteriore del menisco mediale (stabilizzatore secondario del ginocchio ed agonista del LCA). La principale controindicazione è rappresentata dall’iperestensione del ginocchio (>10). A corollario di queste indicazioni, recentemente è stato proposto un algoritmo decisionale, per supportare la decisione del chirurgo che si basa su: 1) grado di slope; 2) contesto chirurgico (ricostruzione primaria o revisione); 3) Rischio cumulativo di fallimento dell’innesto; 4) Fattori limitanti che controindicano la riduzione dello slope. L’algoritmo restituisce uno score numerico che supporta o meno l’esecuzione del tempo osteotomico³.

Tecniche chirurgiche e risultati

Per ridurre lo slope tibiale occorre riorientare la porzione prossimale della tibia in modo tale da ridurre l’inclinazione posteriore del suo piano articolare. Curiosamente, tale principio viene applicato in maniera analoga in chirurgia veterinaria nei casi di insufficienza di legamento crociato anteriore nei cani, patologia ortopedica molto comune specie in alcune razze.

La tecnica chirurgica originale di deflexion osteotomy, descritta da Henri Dejour ad inizio degli anni ’90, prevedeva la rimozione di un cuneo osseo con base anteriore, in gergo specialistico osteotomia di sottrazione anteriore di tibia. Tramite un’incisione anteriore al ginocchio, veniva isolato il tendine rotuleo e per mezzo di osteotomi e sega oscillante si rimuoveva, posteriormente ad esso, il cuneo osseo. L’altezza della base del cuneo corrispondeva al grado di correzione applicata (circa 1 mm per ogni grado di correzione). L’osteotomia veniva infine sintetizzata con due cambre metalliche e l’intervento proseguiva eventualmente con la revisione legamentosa. Sebbene nella sostanza la tecnica sia rimasta la stessa, negli ultimi anni sono notevolmente migliorate le tecniche di pianificazione della correzione (digitali, 3D, personalizzate) e sono nate placche da osteosintesi dedicate, che consentono una fissazione stabile, un recupero del carico più rapido e permettono di diversificare la sede dell’osteotomia a seconda della specificità clinica e della preferenza del chirurgo (sovratuberositarie, retrotuberositarie, sottotuberositarie).

Come dimostrato da una recente revisione della letteratura che include ben 16 studi, i risultati delle deflexion osteotomy sono generalmente buoni in termini di PROMs, radiografici e di riduzione del rischio di ri-lesione con tassi di fallimento variabili dal 4,7-13% nei vari studi.

Conclusioni

Lo studio dei fattori di rischio di fallimento delle ricostruzioni del LCA si sta progressivamente affinando con l’obbiettivo di minimizzare le recidive di una patologia sportiva assai frequente.

In questo contesto, le deflexion osteotomy rappresentano un’elegante ed efficace soluzione nei casi di aumento eccessivo dello slope tibiale, elemento ormai imprescindibile nella valutazione dei pazienti affetti da lesione primaria o secondaria del legamento crociato anteriore.

Bibliografia

1) Bernhardson AS, Aman ZS, Dornan GJ, Kemler BR, Storaci HW, Brady AW, Nakama GY, LaPrade RF. Tibial Slope and Its Effect on Force in Anterior Cruciate Ligament Grafts: Anterior Cruciate Ligament Force Increases Linearly as Posterior Tibial Slope Increases. Am J Sports Med. 2019 Feb;47(2):296-302. doi: 10.1177/0363546518820302. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30640515.

2) Condello V, Beaufilis P, Becker R, Ahmad SS, Bonomo M, Dejour D, Eriksson K, Filardo G, Feucht MJ, Grassi A, Wilson A, Menetrey J, Pujol N, Rathcke M, Seil R, Strauss MJ, Tischer T. Management of anterior cruciate ligament revision in adults: the 2022 ESSKA consensus: part II-surgical strategy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023 Nov;31(11):4652-4661. doi: 10.1007/s00167-023-07550-5. Epub 2023 Sep 12. PMID: 37700168; PMCID: PMC10598082.

3) Ollivier M, Mabrouk A, Parratte S, Kley K, Hirschmann MT. Beyond the posterior tibial slope: Rethinking anterior cruciate ligament (ACL) re-rupture risk through integrated scoring: Introducing the ACL + slope tracing risk-factor algorithm (A + STRA) score: A personalised, risk-based approach to optimising ACL revision strategy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Oct 28. doi: 10.1002/ksa.70162. Epub ahead of print. PMID: 41147863.

4) Tollefson LV, Rasmussen MT, Guerin G, LaPrade CM, LaPrade RF. Slope-Reducing Proximal Tibial Osteotomy Improves Outcomes in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Patients With Elevated Posterior Tibial Slope, Especially Revisions and Posterior Tibial Slope ≥12. Arthroscopy. 2025 Aug;41(8):3184-3195. doi: 10.1016/j.arthro.2024.10.048. Epub 2024 Nov 12. PMID: 39536996.

A) Caso di aumentato slope tibiale in esiti di pregressa ricostruzione del legamento crociato anteriore; B) Posizionamento dei fili guidi per l’ostetomia di riduzione dello slope; C) Risultato post-operatorio dopo osteosintesi con placca dedicata

Dott. Daniele Camazzola
Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, S.C. Ortopedia e Traumatologia 1U, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale C.T.O., Via Zuretti 29, 10126 Torino, Italy