Le lesioni meniscali nel paziente pediatrico

I menischi sono strutture fibrocartilaginee che svolgono il compito di uniformare e distribuire il carico all’interno del ginocchio. Lesioni meniscali non trattate possono causare una più rapida degenerazione artrosica del compartimento interessato. Nei pazienti pediatrici, le lesioni meniscali possono verificarsi in presenza di menischi normali o congenitamente patologici (menisco discoide, tipicamente laterale, e menisco ipermobile). Le lesioni su menisco discoide si presentano più complesse con rime multiplanari dovute alle anomalie strutturali delle fibre meniscali oppure caratterizzate da disinserzioni a livello della radice posteriore, delineando quadri specifici, debitamente classificati.

Le lesioni meniscali sono tipicamente legate a meccanismi distorsivi del ginocchio che possono generare varie tipologie di lesioni: verticali, longitudinali, orizzontali, radiali, a manico di secchio, lesioni complesse e lesioni “ramp”. Quest’ultima è presente in oltre il 20% dei pazienti affetti da lesione del legamento crociato anteriore (LCA).

Sono lesioni più frequenti nel sesso maschile (63%) e fortemente associate all’instabilità del ginocchio, in particolare alla lesione dell’LCA con incidenza variabile tra 47-61% dei casi. L’incidenza di lesioni meniscali è in forte crescita negli ultimi anni, soprattutto a causa dell’aumento dell’attività sportiva ad alta intensità svolta dai pazienti pediatrici (80% delle lesioni causate da sport ad alto impatto).

Le fibrocartilagini meniscali, fino ai 12 anni, sono ampiamente vascolarizzate da rami di provenienza capsulare e presentano un grande potenziale di guarigione.

Le lesioni meniscali nel paziente pediatrico, alla luce del grande potenziale riparativo, all’importanza meccanica del tessuto meniscale ed alla lunga spettanza di vita residua, dovrebbero essere sempre oggetto di tentativo di riparazione. La riparazione è l’intervento di scelta (gold standard) sia in caso di lesioni in menischi normali che in caso di lesioni su menischi patologici come il discoide. La riparazione delle lesioni deve essere effettuata in un ginocchio stabile; qualora concomitasse una lesione legamentosa (es. lesione LCA) è raccomandata la ricostruzione/riparazione della lesione legamentosa al fine di garantire la stabilità necessaria ad aumentare la probabilità di successo della riparazione meniscale.

Gli interventi di riparazione meniscale vengono eseguiti in artroscopia. È possibile eseguire interventi in artroscopia già a partire dai 4 anni di età con strumentari dedicati. Si effettua la riparazione attraverso i portali classici antero-mediale e antero-laterale e, in caso di lesioni particolari (es. lesioni ramp), possono essere utilizzati portali accessori.

Prima di effettuare la sutura è raccomandato cruentare i margini di lesione poiché è dimostrato come questa procedura di preparazione alla sutura aumenti il tasso di guarigione della lesione stessa.

La riparazione della lesione meniscale può essere effettuata con tecniche di sutura in-out, out-in o all-inside mediante appositi device. Le tecniche out-in sono da preferire in caso di lesioni della porzione anteriore del menisco; le tecniche in-out e all-inside sono invece più utili per lesioni del tratto intermedio e del corno posteriore. La sutura può essere effettuata con fili non riassorbibili (es. fili ad alta resistenza) o con fili a lento riassorbimento (es. PDS).

I punti di sutura verticali sono da preferire, ove possibile, rispetto ai punti orizzontali perché presentano una migliore meccanica di riparazione della lesione. I punti di sutura dovrebbero essere distanziati di almeno 5-7mm uno dall’altro per garantire maggiore stabilità e uniformità di tenuta, evitando strozzamenti che possano favorire episodi ischemici al menisco.

Le lesioni della radice meniscale, punto anatomico cardine nell’ancoraggio articolare del menisco, possono richiedere, a differenza di altre tipologie di lesione, riparazioni tecnicamente più complesse tramite utilizzo di tunnel transossei.

Nelle lesioni su menisco discoide il trattamento di scelta prevede la rimozione del tessuto meniscale in eccesso (meniscoplastica) prima di procedere alla sutura che verrà eseguita in relazione alla tipologia di lesione. Questa procedura consente di ricreare una morfologia meniscale corretta con l’obiettivo di mantenere almeno 1cm di superficie meniscale.

Spesso, in questi casi, sono necessari più punti a creare maggiore stabilità ad un tessuto fisiologicamente più debole.

L’utilizzo di sostituti e trapianti meniscali è molto raro nei pazienti pediatrici. Trova indicazione nei pazienti affetti da lesioni meniscali molto gravi o in seguito a meniscectomia subtotale, in assenza di segni di evoluzione artrosica. I risultati a lungo termine sono, però, scarsamente documentati a livello pediatrico.

Il programma post-operatorio di una riparazione meniscale prevede nella maggior parte dei casi l’astensione dal carico per 4-6 settimane in presenza di lesioni radiali; in caso di altre morfologie di lesione, invece, alcuni autori concedono il carico parziale protetto da stampelle. Il range di movimento in flessione deve essere limitato per evitare stress sulle suture effettuate. La corsa può essere ripresa a 3-4 mesi dall’intervento. La fisioterapia è mandatoria ed accompagna il rientro allo sport da contatto e/o con cambi di direzione e sovraccarichi in squat, concessi a circa 6 mesi dall’intervento.

Gli outcome a lungo termine degli interventi di riparazione di lesione meniscale, nei pazienti pediatrici, sono buoni indipendentemente dal tipo di lesione trattata.

Tuttavia, il tasso di fallimento della riparazione meniscale nei pazienti pediatrici non è marginale, assestandosi globalmente sul 20% circa. La maggior parte delle recidive (fino all’80%) occorre soprattutto nel primo anno post-operatorio, segno del fatto che si debba essere cauti nel concedere il rientro allo sport agonistico.

In caso di fallimento, anche solo parziale, vista l’importanza biologica e meccanica del menisco, è sempre indicato tentare l’esecuzione di una nuova riparazione oppure eseguire, ove necessario, una meniscectomia parziale e selettiva della porzione lesionata.

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Dott. Giorgio Borella – Dott. Simone Spolaore
Ortopedia e Traumatologia Pediatrica - Ospedale Infantile Regina Margherita – A.O.U. Città della Salute e della Scienza – Torino