Procedure Extra-Articolari Laterali (LEAP) nella Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore

La ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) è una delle piu’ comuni procedure nella chirurgia sportiva ortopedica, con lo scopo di ripristinare la stabilità articolare e permettere il ritorno alle attività in seguito a lesione completa del legamento.

Negli ultimi anni, il miglioramento della conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica del ginocchio e lo sviluppo di tecniche chirurgiche sempre più precise hanno portato ad un incremento nel successo degli interventi riducendo le possibili recidive [1-3].
Tuttavia, in alcuni casi, la sola ricostruzione intra-articolare non è risultata sufficiente a garantire una stabilità rotazionale ottimale, per cui alcuni pazienti hanno evidenziato una instabilità residua. [4-6]. Per queste ragioni, recentemente, l’attenzione si è concentrata soprattutto sull’anatomia delle strutture anterolaterali del ginocchio e sul loro ruolo nel controllo della rotazione interna tibiale [7-9].

L’associazione di una procedura extra-articolare laterale (LEAP) può rappresentare una strategia efficace per migliorare il controllo rotazionale e ridurre il rischio di ri-rottura in pazienti selezionati.

                      Fig. 1 - Anatomia del compartimento antero-laterale del ginocchio

Le strutture antero-laterali responsabili della stabilità rotazionale in un ginocchio con lesione del LCA sono la capsula antero-laterale, che include il legamento antero-laterale (ALL) e la banda ileotibiale (ITB), a cui si aggiunge il menisco laterale con le sue inserzioni capsulari.

Il ALL viene considerato come un legamento distinto, con una inserzione femorale posteriore e prossimale all’epicondilo laterale e un’inserzione tibiale situata tra il tubercolo di Gerdy e la testa del perone. Studi biomeccanici hanno evidenziato che la ricostruzione del complesso antero-laterale determina una significativa riduzione nella traslazione anteriore e della rotazione interna tibiale in un ginocchio senza LCA [10].

Le strutture antero-laterali hanno dunque il ruolo di stabilizzare il ginocchio, collaborando con il LCA nel controllo dell’instabilità rotatoria.

Non ci sono attualmente criteri univoci che indichino la necessità di associare una procedura extra-articolare laterale alla ricostruzione del LCA. Tuttavia, le evidenze sono in crescita e, attualmente, le principali indicazioni che trovano ampio consenso tra i chirurghi esperti sono le seguenti:

• Pazienti con Pivot shift di alto grado;

• Pazienti che praticano Pivoting sports e atleti di “elite”;

• Pazienti giovani (< 25 anni);

• Revisione di ricostruzione del LCA;

• Pazienti con iperlassità generalizzata.

L’utilizzo di procedure extrarticolari in aggiunta alla ricostruzione del LCA si è dimostrato efficace, migliorando i risultati clinici e abbassando il rischio di una nuova lesione [12-13]. Tuttavia la tecnica chirurgica ottimale riguardante le LEAP è ancora oggetto di dibattito: le tecniche più comuni includono interventi di tenodesi laterale (LET) e interventi di ricostruzione anatomica del ALL.

Sono descritte differenti tecniche di tenodesi laterale extra-articolare, che agiscono come “cinture di sicurezza”, limitando la rotazione interna della tibia.

Una delle piu’ utilizzate è la tecnica descritta da Lemaire, con numerose varianti sviluppate nel tempo, che consiste nel prelievo di un lembo di bandelletta ileotibiale (ITB) di circa 10 cm di lunghezza, preservando l’inserzione distale al tubercolo del Gerdy. Il graft viene poi passato sotto il legamento collaterale laterale (LCL) e fissato prossimalmente e posteriormente rispetto all’inserzione del LCL.

In alternativa alle LET, è descritta la ricostruzione del legamento ALL, che consiste nell’utilizzo di un innesto tendineo libero, più frequentemente autologo (come ad esempio il tendine del muscolo gracile), che consente una ricostruzione anatomica del ALL, allo scopo di ridurre l’instabilità rotatoria.

                                  Fig. 2 – Tecnica di Lemaire             Fig. 3 – Ricostruzione combinata ACL/ALL

Numerosi studi clinici e meta-analisi recenti hanno mostrato che l’aggiunta di una procedura extra-articolare laterale riduce significativamente il rischio di recidiva di lesione del LCA, migliorando la stabilità rotazionale del ginocchio.

Queste procedure sono sicure ed efficaci, non compromettono significativamente la mobilità articolare e migliorano la funzionalità la complessiva dell’articolazione.

Risulta essenziale una corretta indicazione nella scelta dei pazienti con maggior rischio di recidiva ed è determinante una precisa tecnica chirurgica per aumentare il successo clinico ed evitare complicanze.

Bibliografia

1. Aga C, Kartus JT, Lind M, et al. Risk of revision was not reduced by a double-bundle ACL reconstruction technique: results from the Scandinavian Registers. Clin Orthop Relat Res. 2017;475:2503–2512.

2. Svantesson E, Sundemo D, Hamrin Senorski E, et al. Double- bundle anterior cruciate ligament reconstruction is superior to single-bundle reconstruction in terms of revision frequency: a study of 22,460 patients from the Swedish National Knee Ligament Register. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25:3884–3891.

3. Mascarenhas R, Cvetanovich GL, Sayegh ET, et al. Does double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction improve postoperative knee stability compared with single- bundle techniques? A systematic review of overlapping meta- analyses. Arthroscopy. 2015;31:1185–1196.

4. Chambat, P.; Guier, C.; Sonnery-Cottet, B.; Fayard, J.M.; Thaunat, M. The evolution of ACL reconstruction over the last fifty years. Int. Orthop. 2013, 37, 181–186.

5. Sood, M.; Kulshrestha, V.; Sachdeva, J.; Ghai, A.; Sud, A.; Singh, S. Poor Functional Outcome in Patients with Voluntary Knee .Instability after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Clin. Orthop. Surg. 2020, 12, 312–317.

6. Ristanis, S.; Stergiou, N.; Patras, K.; Vasiliadis, H.S.; Giakas, G.; Georgoulis, A.D. Excessive tibial rotation during high-demand activities is not restored by anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2005, 21, 1323–1329.

7. Claes S, Vereecke E, Maes M, et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013;223: 321–328.

8. Parsons EM, Gee AO, Spiekerman C, et al. The biomechanical function of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43:669–674.

9. Kennedy MI, Claes S, Fuso FA, et al. The anterolateral ligament: an anatomic, radiographic, and biomechanical analysis. Am J Sports Med. 2015;43:1606–1615.

10. Spencer L, Burkhart TA, Tran MN, et al. Biomechanical analysis of simulated clinical testing and reconstruction of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43: 2189–2197.

11. Sonnery-Cottet B, Daggett M, Fayard JM, Ferretti A, Helito CP, Lind M, Monaco E, de Pádua VBC, Thaunat M, Wilson A, Zaffagnini S, Zijl J, Claes S (2017) Anterolateral Ligament Expert Group consensus paper on the management of internal rotation and instability of the anterior cruciate ligament - deficient knee. J Orthop Traumatol 18:91–106. 10.1007/s10195-017-0449-8 10.1007/s10195-017-0449-8

12. Vincent JP, Magnussen RA, Gezmez F, Uguen A, Jacobi M, Weppe F, Al-Saati MF, Lustig S, Demey G, Servien E, Neyret P (2012) The anterolateral ligament of the human knee: an ana- tomic and histologic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA 20(1):147–152.

13. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD (2016) Risk of secondary injury in younger ath- letes after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med.

Marco Fravisini, Matteo Filippini. Ospedale Sol et Salus, Rimini (RN)