Graft nelle ricostruzioni legamentose del ginocchio: quale scegliere e quando?

La ricostruzione dei legamenti del ginocchio rappresenta uno dei campi in più rapida evoluzione nell’ambito della chirurgia ortopedica, grazie al continuo perfezionamento delle tecniche chirurgiche e alla crescente comprensione della biomeccanica articolare. Se la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) rimane l’intervento più comune (1), negli ultimi anni si è assistito a un incremento nelle procedure di ricostruzione multilegamentosa, che possono coinvolgere anche il legamento crociato posteriore (LCP), il legamento collaterale mediale (LCM), il legamento collaterale laterale (LCL) e le strutture del punto d’angolo postero-esterno (popliteo, popliteo-fibulare e legamento arcuato).

Oltre alle differenti tecniche procedurali utilizzate da ogni singolo chirurgo, un elemento cruciale di ogni intervento è la scelta degli innesti tendinei o graft, che può incidere significativamente sugli esiti funzionali, sul tempo di recupero, sul tasso di fallimento e sul rischio di complicanze. Le opzioni oggi disponibili comprendono innesti autologhi, allogenici, xenogenici e, in rari casi, sintetici; questi offrono vantaggi e svantaggi differenti, da ponderare in base a numerosi fattori, quali l’età, traumi pregressi, il livello e la tipologia di attività sportiva praticata e il numero di legamenti coinvolti nel trauma.

Il graft utilizzato per la ricostruzione non deve solo possedere caratteristiche strutturali e meccaniche simili a quelle del legamento nativo, ma deve anche presentare una bassa antigenicità e un adeguato potenziale biologico intrinseco per integrarsi efficacemente con l’osso (2).

Gli innesti autologhi rappresentano attualmente la scelta più utilizzata nelle ricostruzioni legamentose del ginocchio, grazie alla loro disponibilità immediata, al basso rischio di trasmissione infettiva e al potenziale biologico ottimale. Tra questi, i più comuni sono:

● Tendine rotuleo (BTB - bone-patellar tendon-bone): storicamente considerato il “gold standard” nella ricostruzione del LCA, garantisce un’ottima stabilità e tempi rapidi di integrazione biologica. Tuttavia, è associato a un rischio non trascurabile di complicanze legate al sito di prelievo, tra cui lesioni iatrogene del tendine rotuleo, fratture della rotula e dolore anteriore di ginocchio persistente. Per queste ragioni, negli ultimi anni se ne è ridotto progressivamente l’utilizzo.

● Hamstring (semitendinoso e gracile): attualmente rappresentano l’opzione più diffusamente impiegata, anche nelle ricostruzioni multilegamentose. I tendini possono essere prelevati singolarmente o in combinazione; la loro lunghezza consente una preparazione in triplo o quadruplo fascio, a seconda delle esigenze di diametro, lunghezza e robustezza dell’innesto. In alcuni casi si conserva l’inserzione tibiale, con il vantaggio di mantenere parzialmente la vascolarizzazione. Le complicanze legate al prelievo sono meno frequenti rispetto al BTB, ma possono includere riduzione della forza in estensione dell’anca e in flessione terminale del ginocchio, oltre al rischio di troncamento del tendine durante il prelievo.

● Tendine del quadricipite: negli ultimi anni ha acquisito crescente popolarità, grazie allo sviluppo di mezzi di fssazione più adeguati al suo utilizzo (Fig. 1); presenta buon equilibrio tra resistenza e dimensioni, comparabili a quelle del tendine rotuleo e persino maggiori nella porzione articolare, ma con un rischio inferiore di dolore anteriore post-operatorio. Dal punto di vista biomeccanico, il tendine quadricipitale presenta un modulo elastico e una resistenza molto simili a quelli del LCA nativo. Tuttavia, alcuni studi riportano una temporanea riduzione della forza dell’apparato estensore nei primi 12 mesi post-intervento (3).

● Innesti emergenti: in tempi più recenti si stanno affermando opzioni emergenti di prelievo tendineo, particolarmente utili nelle lesioni complesse, nelle revisioni o in ricostruzioni primarie per selezionate categorie di pazienti. Tra queste il retto femorale superficiale offre un innesto molto lungo e robusto, utile in caso di revisioni o lesioni multilegamentose, ma il cui potenziale biologico e la morbidità del prelievo sono ancora oggetto di studio (2), mentre il tendine del peroneo lungo (Fig. 2) rappresenta una scelta promettente in pazienti selezionati, consentendo un approccio mini-invasivo, un impatto funzionale ben tollerato e caratteristiche biomeccaniche favorevoli (4).

Gli allograft da donatore cadaverico rappresentano invece una valida alternativa, in caso di revisioni, in pazienti con scarsa qualità tendinea o in lesioni multilegamentose ove è necessario effettuare ricostruzioni di più legamenti. I principali vantaggi sono l’assenza di morbidità da prelievo e la possibilità di scegliere il tipo e la lunghezza ideale dell’innesto. Gli svantaggi includono tempi di incorporazione più lunghi, rischio teorico di trasmissione infettiva, i costi e, secondo alcune casistiche, i tassi di fallimento più alti in particolare nei pazienti giovani e ad alta richiesta funzionale (5).

Tra le proposte più innovative, ma ancora limitate nell’utilizzo vi sono gli xenograft, ovvero innesti derivanti da tessuti animali (principalmente suino e cavallo), decellularizzati, sterilizzati e sottoposti a trattamento enzimatico. I potenziali vantaggi degli xenograft risiederebbero nel superare le criticità legate alle proprietà meccaniche, alla qualità e alla disponibilità dei tessuti allogenici, con una possibile riduzione dei costi rispetto agli allograft (6–8).

I graft sintetici, come il Ligament Advanced Reinforcement System (LARS), sono oggi limitati a contesti selezionati a causa dei fallimenti di vecchi materiali sintetici riscontrati negli scorsi decenni. Pur avendo dimostrato risultati preliminari incoraggianti, sono tuttavia da riservarsi unicamente a pazienti con una scarsa qualità tendinea ed un basso potenziale biologico (9).

L’utilizzo di nastri di sutura sintetici per il rinforzo dei graft tendinei, noto come “suture tape ligament augmentation” e derivato dalla chirurgia riparativa, sta fornendo risultati promettenti grazie ad un meccanismo di distribuzione dei carichi e di protezione dell’innesto tendineo durante le fasi della sua maturazione. In queste tecniche, il materiale sintetico ha una funzione aggiuntiva e non sostitutiva rispetto al graft biologico (Fig. 3). Ad oggi, non sono state riportate complicanze specifiche, e alcune casistiche hanno evidenziato una riduzione significativa del tasso di fallimento (10–12).

Le più recenti revisioni sistematiche e metanalisi confermano che, nei casi di lesione legamentosa isolata, le principali opzioni di graft garantiscono risultati clinici globalmente simili (13) e risulta ad oggi più determinante il corretto trattamento delle lesioni associate quali fratture e disinserzioni meniscali o lesioni da instabilità periferiche laterali o mediali. Non vi è invece un consenso per quanto riguarda le ricostruzioni multilegamentose, ove tecniche emergenti e la combinazione di autograft e allograft offrono molteplici opzioni, senza aumentare eccessivamente le morbidità legate ai prelievi.

Nel trattamento degli atleti ad alta richiesta funzionale invece, sta acquisendo un ruolo sempre più centrale la scelta del graft personalizzata sulle caratteristiche di età, compliance, ma soprattutto tipologia e livello di attività sportiva. Atleti che svolgono attività con salti ripetuti o traumi diretti del ginoccho sono a maggior rischio di sviluppare dolore anteriore o complicanze con il BTB mentre, al contrario, l’integrità degli harmstrings può risultare fondamentale nei cambi di direzione e violente decelerazioni. Un precedente successo o fallimento con un determinato graft eseguito per lo stesso intervento nel ginocchio controlaterale rappresenta un ulteriore elemento che può aiutare nella scelta del graft più idoneo.

Tuttavia, le preferenze del chirurgo, la sua curva di apprendimento ed esperienza professionale restano criteri robusti di selezione soprattutto alla luce del fatto che le caratteristiche del graft devono incrociarsi con differenti tecniche chirurgiche nell’esecuzione dei tunnel ossei e con diverse tipologie di mezzi di fissazione ai due capi articolari di femore e tibia.

La ricerca attuale e futura sarà verosimilmente orientata alla definizione di algoritmi decisionali, basati sulla diagnosi e sul trattamento di lesioni complesse ancora troppe volte misconosciute. Solo successivamente, potranno emergere indicazioni più precise sulla scelta del graft.

In conclusione, in assenza di linee guida formali dedicate al prelievo del graft, la decisione deve essere basata su un’attenta valutazione clinica e funzionale e sull’esperienza del chirurgo. Ogni graft ha vantaggi e svantaggi: conoscerli e saperli adattare al singolo paziente rappresenta la chiave per migliorare gli outcomes e ridurre i fallimenti.

Bibliografia

1. Kataoka K, Hoshino Y, Nukuto K. Anterior cruciate ligament reconstruction: Recent evolution and technical improvement. Journal of Joint Surgery and Research. 2023 Dec;1(1):97–102.

2. Lara PHS, Novaretti JV, Nunes GR da S, Cohen M, Ramos LA. New graft choices for ACL reconstruction: update article. Rev Bras Ortop. 2024 Oct;59(5):e642–9.

3. Mouarbes D, Menetrey J, Marot V, Courtot L, Berard E, Cavaignac E. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes for Quadriceps Tendon Autograft Versus Bone-Patellar Tendon-Bone and Hamstring-Tendon Autografts. Am J Sports Med. 2019 Dec;47(14):3531–40.

4. da Silva AGM, Macedo RS, Choi GG, Giglio PN, Gobbi RG, Godoy-Santos AL, et al. Inframalleolar harvest of the peroneus longus tendon graft: Surgical technique. J ISAKOS. 2025 Apr;11:100384.

5. Kraeutler MJ, Bravman JT, McCarty EC. Bone-patellar tendon-bone autograft versus allograft in outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of 5182 patients. Am J Sports Med. 2013 Oct;41(10):2439–48.

6. Ostojic M, Indelli PF, Lovrekovic B, Volcarenghi J, Juric D, Hakam HT, et al. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction: A comprehensive review of current trends. Medicina (Kaunas). 2024 Dec 20;60(12).

7. Van Der Merwe W, Lind M, Faunø P, Van Egmond K, Zaffagnini S, Marcacci M, et al. Xenograft for anterior cruciate ligament reconstruction was associated with high graft processing infection. J EXP ORTOP. 2020 Oct 7;7(1):79.

8. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, Roberti Di Sarsina T, Raggi F, Benzi A, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with a novel porcine xenograft: the initial Italian experience. Joints. 2015 Nov 3;3(2):85–90.

9. Fan D, Ma J, Zhang L. Patellar tendon versus artificial grafts in anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2021 Aug 4;16(1):478.

10. Bachmaier S, Smith PA, Argintar EH, Chahla J, Higgins LD, Wijdicks CA. Independent Suture Augmentation With All-Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Reduces Peak Loads on Soft-Tissue Graft. A Biomechanical Full-Construct Study. Arthroscopy. 2022 Jan;38(1):88–98.

11. Daniel AV, Smith PA. Less Subsequent Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Following Primary Bone-Patellar Tendon-Bone Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Suture Tape Augmentation-A Retrospective Comparative Therapeutic Trial With 5-Year Follow-Up. Arthroscopy. 2024 Sep;40(9):2455–64.

12. Daniel AV, Smith PA. Primary All-Soft Tissue Quadriceps Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Suture Tape Augmentation Resulted in Satisfactory Patient Outcomes and a Low Graft Failure Rate in High School and Collegiate Athletes. Arthroscopy. 2025 Jan;41(1):95–105.

13. Runer A, Keeling L, Wagala N, Nugraha H, Özbek EA, Hughes JD, et al. Current trends in graft choice for anterior cruciate ligament reconstruction - part I: anatomy, biomechanics, graft incorporation and fixation. J EXP ORTOP. 2023 Apr 1;10(1):37.

Francesco Onorato1, Marcello Capella2

1ASL Città di Torino, Ospedale Maria Vittoria

2AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale CTO