Concetti attuali sulla valutazione e gestione delle lesioni del LCA in atleti in accrescimento con fisi aperte

Le lesioni del LCA in età pediatrica rappresentano meno del 5% di tutte le lesioni dell'LCA, ma la loro incidenza è aumentata di circa il 2-3% all’anno negli Stati Uniti, grazie sia a una maggiore esposizione sportiva dei giovani sia ai progressi nelle tecniche di imaging (Figura 1) [1]. In passato, molti specialisti rimandavano la ricostruzione del LCA fino al completo sviluppo scheletrico, temendo danni alle cartilagini di accrescimento. Tuttavia, il trattamento conservativo tende a causare instabilità articolare con elevata incidenza di lesioni meniscali secondarie (fino al 70% dei casi) che predispongono a precoce artrosi [2]. D’altra parte, la ricostruzione eseguita troppo precocemente, se non condotta con attenzione, può provocare arresto di crescita o deformità assiali. Nonostante le linee guida emesse da organismi internazionali, manca un consenso univoco riguardo a indicazioni, tempistiche e tecniche chirurgiche [3]. Al fine di colmare questa lacuna, proponiamo un modello gestionale che unisce le migliori evidenze disponibili all’esperienza clinica, indirizzando le decisioni terapeutiche negli atleti giovani con cartilagini aperte.

I bambini attraversano una crescita rapida in età prescolare, rallentata a circa 5,5 cm/anno in età intermedia, fino al picco di crescita puberale (circa 16,5 cm in due anni nei maschi e 14,5 cm nelle femmine). Le cartilagini distali del femore e prossimali della tibia contribuiscono ciascuna per circa 1 cm di crescita annua, salendo a 1,2 cm durante la pubertà; tali cartilagini si chiudono generalmente intorno ai sedici anni nei maschi e ai quattordici nelle femmine. Stimare la crescita residua è fondamentale: metodi tradizionali includono formule aritmetiche, grafici di maturità (Anderson-Green, Moseley, Dimeglio) e moltiplicatori segmentali (Paley). Tuttavia, la valutazione dell’età ossea al polso può non riflettere fedelmente lo stato delle cartilagini del ginocchio. Un’alternativa semplificata utilizza una valutazione in Risonanza Magnetica dell’aspetto delle cartilagini di accrescimento e stato di maturazione, classificando i pazienti in tre gruppi: prepuberi (>7,5 cm di crescita residua al ginocchio), giovani adolescenti (1–7,5 cm) e vecchi adolescenti (<1 cm), dati indispensabili per la pianificazione chirurgica [4, 5].

Dopo diagnosi clinica e conferma con risonanza magnetica di una rottura acuta del LCA, gli obiettivi sono stabilizzare il ginocchio, salvaguardare menischi e cartilagini e preservare la normale crescita ossea. L’International Olympic Committee raccomanda l’intervento chirurgico in presenza di lesioni meniscali o condrali associate, instabilità recidivante o atleti ad alto livello non disposti a limitare l’attività; altrimenti, è ragionevole un percorso iniziale composto da tutore e riabilitazione strutturata per tre-sei mesi, con rivalutazione RMN al termine di questo periodo per individuare eventuali lesioni meniscali secondarie. La ricostruzione precoce, idealmente entro tre mesi dall’infortunio, riduce incidenza e gravità delle lacerazioni meniscali, migliora le possibilità di riparazione e favorisce il mantenimento a lungo termine dell’integrità articolare [3].
Esistono diverse tecniche di ricostruzione per pazienti con immaturità scheletrica, che possono essere utilizzate in base all’età e all’entità di crescita rimanente (Figura 2). Nei pazienti prepuberi, la tecnica extra-fisaria utilizza un innesto (di solito la banda ileotibiale o il gracile/semintendinoso) che viene fatto passare attorno al condilo femorale esterno, senza mai creare fori nelle cartilagini di accrescimento [6]. In pratica, il tendine viene passato attorno alla porzione epifisaria del femore e ancorato alla tibia, riproducendo la funzione del LCA senza mantenerne l'anatomia, pur evitando qualsiasi perforazione delle fisi. Nei giovani adolescenti, invece, si impiega la tecnica all-epiphyseal: sotto controllo fluoroscopico vengono praticati due tunnel limitati alle sole epifisi di femore e tibia, senza attraversare mai le cartilagini di crescita [7]. Questo approccio preserva completamente le fisi, riducendo il rischio di arresto di crescita, ma è tecnicamente più complesso e in alcune casistiche è stato segnalato un tasso di complicanze – soprattutto legate a malposizionamenti dei tunnel.
Nei primi stadi puberali si può eseguire una ricostruzione trans-fisaria parziale, risparmiando la fisi femorale ma creando un tunnel tibiale, con un rischio di disturbi della crescita non trascurabili [8]. Per gli adolescenti prossimi alla maturità scheletrica (meno di due anni di crescita residua), la ricostruzione trans-fisiaria Over The Top con tunnel tibiale di piccolo diametro (≤8 mm) risulta generalmente sicura (Figura 3). L’aggiunta di una tenodesi laterale extra-articolare riduce il tasso di fallimento dell’innesto di circa un terzo, a condizione di evitare la violazione delle cartilagini di accrescimento [4].

La riabilitazione si articola in tre fasi sovrapposte: in fase iniziale è fondamentale il controllo del dolore, la riduzione dell’edema, il recupero del ROM e l’attivazione del quadricipite; nella fase intermedia si enfatizzano ripresa della forza, controllo neuromuscolare e fitness cardiovascolare, con obiettivi oggettivi di almeno l’80% di simmetria di arto negli esami di forza e salto; nella fase finale si integrano esercitazioni specifiche per il tipo di sport e progressione dei carichi, con un percorso di ritorno allo sport che va dall’allenamento al gioco fino alla piena performance. Il via libera all’attività completa richiede generalmente il 90–95% di simmetria di arto, assenza di episodi di instabilità e preparazione psicologica adeguata [3, 9].

Le misure di esito validato mostrano significativi miglioramenti funzionali dopo la ricostruzione dell'LCA: il punteggio IKDC aumenta in media di 39 punti, il Lysholm di 22 punti e il Tegner di 1,8 punti, con circa l’89% dei giovani atleti che riprendono l’attività sportiva. I tassi di fallimento dell’innesto variano dal 3% all’8% per le tecniche extra-fisarie e epifisarie totali, fino al 10% per gli approcci trans-fisiari [10]. Le complicanze di crescita maggiori, discrepanze di lunghezza superiori a 2 cm o deformità angolari oltre i 5°, si verificano nel 2–7,5% dei casi e, nella maggior parte dei casi, sono gestite in modo conservativo; meno dell’1% richiede interventi correttivi [11].

In conclusione, la gestione ottimale delle lesioni del LCA in atleti con cartilagini aperte richiede una valutazione accurata della crescita, un uso giudizioso del trattamento conservativo e una ricostruzione mirata, calibrata sull’età, quando indicata. In caso di ricostruzione chirurgica, andrebbe anche promossa il più possibile la riparazione meniscale e favorita la mobilizzazione precoce, utilizzando il tutore solo nei casi di riparazioni complesse meniscali o per problemi di aderenza al protocollo. Equilibrando la preservazione della cartilagine di accrescimento con il rischio di instabilità, questo approccio mira a salvaguardare la salute articolare e a sostenere il ritorno allo sport del giovane atleta.

Bibliografia
1) Campbell RJ, An V, Molnar R, St George J, Sivakumar BS, Symes M. Trends in Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Australia: An Analysis of Australian Medicare Benefits Schedule Database From 2001 to 2020. J Pediatr Orthop. 2024 May-Jun 01;44(5):347-352.
2) Vavken P, Tepolt FA, Kocher MS. Concurrent Meniscal and Chondral Injuries in Pediatric and Adolescent Patients Undergoing ACL Reconstruction. J Pediatr Orthop. 2018 Feb;38(2):105-109.
3) Ardern, C. L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Bizzini, M. (2016). 2016 consensus statement on return to sport from the first world congress in sports physical therapy, bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864. doi:10.1136/bjsports-2016-096278
4) Grassi A, Borque KA, Laughlin MS, Tao MA, Zaffagnini S. Age-specific over-the-top techniques for physeal sparing anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction in skeletally immature patients: Current concepts for prepubescents to older adolescents. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Feb 4. doi: 10.1002/ksa.12607.
5) Kelly PM, Diméglio A. Lower-limb growth: how predictable are predictions? J Child Orthop. 2008 Dec;2(6):407-15. doi: 10.1007/s11832-008-0119-8.
6) Kocher MS, Garg S, Micheli LJ. Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2005 Nov;87(11):2371-9.
7) Anderson AF. Transepiphyseal Replacement of the Anterior Cruciate Ligament in Skeletally Immature Patients: A Preliminary Report. The Journal of Bone & Joint Surgery 85(7):p 1255-1263, July 2003.
8) Chambers CC, Monroe EJ, Allen CR, Pandya NK. Partial Transphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Clinical, Functional, and Radiographic Outcomes. Am J Sports Med. 2019 May;47(6):1353-1360.
9) Buckthorpe, M (2019). Optimising the late-stage rehabilitation and return-to-sport training and testing process after ACL reconstruction. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 49(7), 1043–1058. doi:10.1007/s40279-019-01102-z
10) Migliorini F, Cocconi F, Schäfer L, Memminger MK, Giorgino R, Maffulli N. Anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients is effective: A systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024 Feb;32(2):418-431.
11) Wong SE, Feeley BT, Pandya NK. Complications After Pediatric ACL Reconstruction: A Meta-analysis. J Pediatr Orthop. 2019 Sep;39(8):e566-e571.

Alberto Grassi, Prof. Stefano Zaffagnini
IIa Clinica Ortopedica e Traumatologia, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italia

Figura 1: Lesione di LCA in paziente di 7 anni con immaturità scheletrica

Figura 2: Diversi tipi ri sicostruzione del LCA in pazienti con immaturità scheletrica: extra-fisaria (a), All-epiphyseal (b), trans-fisaria parziale (c)

Figura 3: Lesione di LCA in paziente di 14 con fisi aperte (a) e Risonanza magnetica di controllo a 2 anni di follo-wup dopo ricostruzione del LCA con tecnica over-the-top sovra-fisaria