La rotula alta: ruolo eziopatogenetico, diagnosi e trattamento

Con il termine di rotula alta si definisce una condizione in cui la rotula si trova in una posizione anomala e più prossimale rispetto al femore, alla troclea femorale ed alla tibia con un conseguente aumentato rischio di lussazione.
Dal punto di vista epidemiologico, la rotula alta rappresenta il secondo più importante fattore di rischio per l’instabilità rotulea tanto che segni radiografici di rotula alta sono presenti nel 30% dei pazienti con instabilità rotulea oggettiva.

La funzione intrinseca della rotula è quella di aumentare il braccio di leva e quindi la forza di estensione effettiva del muscolo quadricipite. La posizione della rotula rispetto alla troclea ha pertanto un impatto significativo sulla stabilità femoro-rotulea. Fisiologicamente l'ingaggio della rotula con la troclea femorale avviene a circa 20° di flessione e l'area di contatto tra troclea e rotula aumenta con la flessione del ginocchio, raggiungendo il massimo a 90°. In presenza di una rotula alta, l’ingaggio rotuleo durante la fase iniziale della flessione è ritardato, lasciando quindi la rotula libera da strutture ossee di contenimento per un arco di movimento maggiore. Tale situazione, pertanto, favorisce la dislocazione rotulea a causa della prevalenza delle strutture laterali rispetto a quelle mediali.

Se dal punto di vista clinico, la rotula alta può essere sospettata in presenza di plurimi episodi di instabilità rotulea e/o in presenza di una alterazione del tracking rotuleo evidenziato da un J-sign positivo, la diagnosi è per lo più eseguita grazie all’imaging. In particolare, la proiezione radiografica per valutare l’altezza rotulea è la proiezione laterale vera con i condili sovrapposti a 30° di flessione. Su tale proiezione è possibile calcolare l’altezza rotulea utilizzando uno dei seguenti indici:

- Indice di Caton-Deschamp: è dato dal rapporto tra la distanza del polo inferiore della rotula dal bordo antero-superiore della tibia e la lunghezza della superficie articolare della rotula (v.n 0,8 – 1,2 - rotula alta se valore > 2) (Fig.1)

- Indice di Insall-Salvati: è dato dal rapporto tra la lunghezza del tendine rotuleo e la lunghezza della rotula dal polo superiore al polo inferiore (v.n. 0,8 – 1,2 – rotula alta se valore > 2)

- Indice di Insall-Salvati modificato: è dato del rapporto tra la lunghezza della superficie articolare rotulea e la distanza tra l’estremità inferiore della superficie articolare rotulea e l’inserzione del tendine rotuleo (v.n. 1,25 – rotula alta se valore > 2)

- Indice di Balckburne-Peel: è dato dal rapporto tra la lunghezza della perpendicolare alla linea tangente al piatto tibiale fino a margine articolare inferiore della rotula e la lunghezza della superficie articolare rotulea (v.n. 0,8 – rotula alta se valore > 1)

Più recentemente tali indici sono stati impiegati per il calcolo dell’altezza rotulea in RMN e numerosi studi riportano una forte correlazione tra i valori di normalità ottenuti in radiografia con quelli ottenuti in RMN

- Indice di Caton-Deschamp: in RMN le misurazioni devono essere acquisite nel taglio sagittale in cui la rotula mostra la massima lunghezza (valori di normalità 0,8 – 1,4)

- Indice di Insall-Salvati: in RMN le misurazioni devono essere prese nel taglio in cui la rotula ha la lunghezza maggiore e la lunghezza del tendine rotuleo deve essere misurata nel suo versante articolare (valori di normalità 0,8 – 1,4).

- Indice di Insall-Salvati modificato: in RMN la misurazione deve essere acquisita nel taglio che evidenzia la maggiore lunghezza della cartilagine rotulea (valori di normalità 1,3 – 2,15)

- Indice di Blackburne-Peel: in RMN la misurazione deve essere acquisite nel taglio sagittale che evidenzia una superficie tibiale piatta, lateralmente alla spina tibiale laterale (valori di normalità 0,8 – 1)

Con l’utilizzo della RMN nel calcolo della altezza rotulea sono stati inoltre sviluppati degli indici che non prendono in considerazione la tibia come punto di riferimento ma che valutano il rapporto sagittale tra la rotula e la troclea femorale.

- Indice Patellotrocleare (PTI): rapporto tra la la lunghezza della cartilagine trocleare sul piano sagittale e la lunghezza della cartilagine rotulea sul piano sagittale prese in un unico taglio a metà della rotula nel punto in cui la cartilagine rotulea è più spessa e la lunghezza dell’intera rotula è maggiore (v.n. 0,35 – 0,45)

- Indice di ingaggio sagittale della rotula (SPE): è dato dal rapporto tra la massima lunghezza sagittale della cartilagine trocleare e la massima lunghezza della cartilagine rotulea sul piano sagittale, presi in due tagli separati (v.n. > 0,45).

Il trattamento correttivo di una rotula alta in un quadro di instabilità rotulea oggettiva consiste in una osteotomia della tuberosità tibiale e una sua conseguente distalizzazione. L’obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ripristinare l’altezza rotulea all’interno dei valori di normalità in modo da consentire un ingaggio corretto della rotula all’interno della troclea femorale nei primi gradi di flessione.
Nei pazienti scheletricamente immaturi si raccomandano invece metodiche che coinvolgono i tessuti molli, in quanto le procedure ossee danneggiano la fisi tibiale prossimale e possono causarne la chiusura prematura. In tali casi la rotula può essere distalizzata mobilizzando completamente il tendine rotuleo e fissandolo con suture attraverso il tubercolo tibiale cartilagineo.

In conclusione, la rotula alta rappresenta per importanza il secondo fattore di rischio per l’instabilità rotulea in quanto determina un ritardato ingaggio della rotula nella troclea femorale, riducendo in tal modo le forze necessarie a dislocare la rotula. In presenza di una rotula alta, l’intervento di distalizzazione della tuberosità tibiale anteriore ripristina un normale ingaggio rotuleo ed è associato ad un ridotto tasso di ridislocazione, buoni outcomes clinici e un ridotto tasso di complicanze.

Fig. 1 Indice di Caton-Deschamp sulla radiografia laterale

Fig. 2 Indice di Caton-Deschamp in RMN

Fig. 3

Sagittal Patellofemoral Engagement Index è il rapporto tra la misura TL e la misura PL acquisite in due tagli differenti