Modalità di fallimento delle protesi inverse di spalla
Il fallimento glenoideo (erosione o mobilizzazione) e l'instabilità protesica sono le principali cause di fallimento e reintervento nelle protesi della spalla, indipendentemente dal tipo di impianto
Introduzione
Il fallimento della protesi anatomica primaria della spalla (ASA) (emiartroprotesi e artroprotesi totale della spalla) e dell'artroprotesi inversa della spalla (RSA) è relativamente raro, con un tasso cumulativo di revisione a 8 anni riportato del 7,7% per ASA e del 4,4% per RSA (Roche 2023). Tuttavia, i dati differiscono nella letteratura. Gauci et al. hanno riportato un tasso di revisione del 12,7% per l'emiartroprotesi (HA), del 6,7% per l'artroprotesi totale della spalla (TSA) e del 3,9% per le RSA (Gauci 2019). Tuttavia, alcune chiarificazioni devono essere fatte riguardo alla terminologia: "revisione" è definita come una procedura in cui le componenti protesiche vengono completamente o parzialmente sostituite o rimosse; "reintervento" è definito come qualsiasi intervento chirurgico sulla spalla interessata senza cambiamenti dell'impianto glenoideo o omerale; "reintervento" è definito come una revisione o un reintervento. Il fallimento glenoideo (erosione o mobilizzazione) e l'instabilità protesica sono le principali cause di fallimento e reintervento nelle protesi della spalla, indipendentemente dal tipo di impianto. L'indicazione per il reintervento della protesi primaria è spesso multifattoriale. I problemi legati alla glenoide sono l'indicazione principale per la revisione nel caso di impianti anatomici: l'erosione glenoidea nel caso delle emiartroplastiche (HA) e la mobilizzazione glenoidea nel caso delle artroprotesi totali della spalla (TSA). Al contrario, l'instabilità protesica è la principale causa di revisione per l'artroprotesi inversa della spalla (RSA); sebbene ci sia anche un alto tasso di mobilizzazione glenoidea nelle RSA.La causa cumulativa (HA + TSA + RSA) più comune di reintervento è il dolore persistente e la rigidità (40%) (Gauci 2019).
Revisione dell'HA
L'emiartrotesi (HA) ha un tasso di revisione di circa il 20% (Gadea 2012), con tassi riportati fino al 63% (Gauci 2019). L'HA può essere impiantata in caso di diverse patologie come osteonecrosi, artrite, fratture e sequele da frattura. I pazienti sono generalmente più giovani rispetto ai casi di artroprotesi totale della spalla (TSA) e artroprotesi inversa della spalla (RSA). Quando l'HA è impiantata per artrosi primaria, viene principalmente revisionata per erosione glenoidea e insufficienza della cuffia, mentre nel caso di HA impiantata per frattura acuta o sequele da frattura, le complicanze legate alle tuberosità (migrazione, non consolidazione o mal consolidazione) sono la principale causa di revisione. L'alto tasso di complicanze legate alle tuberosità (che si verificano generalmente precocemente nel periodo postoperatorio) è il motivo del tasso di revisione anticipata dell'HA rispetto alla TSA e alla RSA. La maggior parte delle revisioni per insufficienza della cuffia (14%) e erosione glenoidea (29%) (Fig.1) è associata a protesi di prima generazione (monoblocco) e di seconda generazione (modulare) con teste omerali sovradimensionate e scarsa ricostruzione anatomica (Boileau 1997). La conversione di una HA a TSA di solito porta a instabilità postoperatoria e a multiple revisioni in oltre il 70% dei casi, soprattutto quando la revisione è programmata per insufficienza dei tessuti molli e/o ossei. Pertanto, la revisione a RSA è generalmente raccomandata.Revisione della TSA
La mobilizzazione glenoidea e l'instabilità sono le principali cause di intervento chirurgico di revisione dopo un'artroprotesi totale della spalla (TSA) (Papadonikolakis 2012). La presentazione clinica e le radiografie con il riscontro di linee di radiotrasparenza sono fattori importanti per la diagnosi di mobilizzazione dell'impianto. La correlazione tra mobilizzazione e linee di radiotrasparenza è ancora oggetto di dibattito. Se in alcuni casi può indicare una mobilizzazione dell'impianto, dall'altra parte può rappresentare un segno aspecifico molto comune, specialmente in caso di componenti glenoide in polietilene cementato e con pegs, soprattutto quando sono evolutivi. Altri segni radiografici di mobilizzazione glenoidea sono lo scivolamento superiore della testa omerale e la medializzazione a causa dell'erosione del lato glenoideo. I pazienti con mobilizzazione glenoidea spesso riferiscono dolore e riduzione del range di movimento attivo e della forza. Sebbene siano stati condotti diversi studi nel tentativo di ridurre questo problema valutando materiali diversi, forme differenti delle componenti glenoide e metodi di fissazione, né il polietilene con cemento né gli impianti glenoidei metal back hanno dimostrato di essere realmente superiori l'uno all'altro (Boileau 2002). L'instabilità può essere la conseguenza di un'insufficienza tardiva della cuffia (sottoscapolare o cuffia superiore), di un bilanciamento inadeguato dei tessuti molli al momento della TSA, di una riduzione delle dimensioni dei componenti e di una malposizionamento (Abdel 2013). I tentativi comuni di affrontare una TSA instabile, come la riparazione del sottoscapolare o della cuffia superiore, i transfer tendinei, la capsulorrafia, il ri-orientamento della testa omerale e l'augment glenoideo con innesto osseo della cresta iliaca, di solito risultano inefficaci (Kany 2017). La conversione a RSA è un'opzione più affidabile ed è relativamente semplice con gli impianti omerali più recenti che permettono una rapida conversione a un design RSA.Revisione della RSA
La RSA è ormai estremamente comune, con un numero di impianti in aumento ogni anno. Le due principali ragioni per la revisione di una RSA sono l'instabilità protesica e la mobilizzazione glenoidea (Australian registry 2017). Studi con follow-up più lunghi hanno mostrato nuove e relativamente rare complicazioni, soprattutto sul lato omerale, come la mobilizzazione, il disassemblamento (Fig.2) o la frattura omerale (Gauci 2019). Inoltre, mentre le complicazioni di una HA e di una TSA si verificano solitamente ad FU di breve o medio termine, la RSA può comunque sviluppare complicazioni molto tempo dopo il suo impianto. L'infezione è la terza complicanza comune dopo la RSA, la cui prevalenza (24%) è molto più alta rispetto alle HA (9%) e le TSA (8%). La revisione di una RSA fallita con un'altra RSA, spesso combinata con la ricostruzione dell'osso glenoideo e/o omerale, è il trattamento di scelta (Matsoukis 2015). La revisione di una RSA con una HA è indicata solo in caso di grave perdita ossea glenoidea in pazienti anziani che non vogliono sottoporsi a una procedura di innesto osseo e all'impianto finale di un'altra RSA (Glanzmann 2016). L'artroplastica di resezione o uno spaziatore permanente possono essere indicati in caso di infezione persistente dopo revisioni multiple in pazienti anziani che non vogliono sottoporsi a ulteriori operazioni e con dolore limitato.Riferimenti bibliografici
Roche CP, Flurin PH, Wright TW, Zuckerman JD. Comparison of Survivorship and Failure Modes Between Anatomic and Reverse Total Shoulder Arthroplasty Across Multiple Government Joint Registries for a Single Platform Shoulder System. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2023 Jun;81(2):141-150.
Gauci MO, Cavalier M, Gonzalez JF, Holzer N, Baring T, Walch G, Boileau P. Revision of failed shoulder arthroplasty: epidemiology, etiology, and surgical options. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Mar;29(3):541-549. doi: 10.1016/j.jse.2019.07.034. Epub 2019 Oct 6. PMID: 31594726.
Boileau P, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1997;79-B:857-65.
Gadea F, Alami G, Pape G, Boileau P, Favard L. Shoulder hemiarthroplasty: outcomes and long-term survival analysis according to etiology. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98:659-65. https://doi.org/
10.1016/j.otsr.2012.03.020
Papadonikolakis A, Neradilek MB, Matsen FA 3rd. Failure of the glenoid component in anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review of the English-language literature between 2006 and 2012. J Bone Joint Surg Am 2013;95:2205-12. https://doi.org/10.2106/ JBJS.L.00552
Abdel MP, Hattrup SJ, Sperling JW, Cofield RH, Kreofsky CR, Sanchez-Sotelo J. Revision of an unstable hemiarthroplasty or anatomical total shoulder replacement using a reverse design prosthesis. Bone Joint J 2013;95-B:668-72. https://doi.org/10.1302/0301- 620X.95B5.30964
Kany J, Jose J, Katz D, Werthel J-D, Sekaran P, Amaravathi RS, et al. The main cause of instability after unconstrained shoulder prosthesis is soft tissue deficiency. J Shoulder Elbow Surg 2017;26:e243-51. https:// doi.org/10.1016/j.jse.2017.01.019
Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. 2017 Australian registerd annual reports. https://aoanjrr. sahmri.com/annual-reports-2017; accessed December 24, 2017.
Matsoukis J, Billuart F, Houssam K, Dujardin F, Walch G. Conversion of total shoulder arthroplasty to reverse shoulder arthroplasty made possible by custom humeral adapter. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101:759-61. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2015.06.019
Glanzmann MC, Kolling C, Schwyzer H-K, Audig e L. Conversion to hemiarthroplasty as a salvage procedure for failed reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2016;25:1795-802. https://doi. org/10.1016/j.jse.2016.03.011
Cerciello S, D. Candura, L. Proietti, F. Mocini
(Università Internazionale Saint Camillus)
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