Le protesi custom made

La diffusione e il crescente numero di impianti protesici di spalla si accompagna a nuove sfide e molteplici difficoltà nella gestione dei pazienti complessi a causa all’aumento delle indicazioni e della chirurgia di revisione.
La gestione dei deficit ossei glenoidei, in particolare, rappresenta un grande tema di interesse e di dibattito per i pazienti candidati ad intervento di protesi inversa, sia per gli impianti primari che per le revisioni.

Le cause principali dei difetti ossei includono malattie degenerative croniche, malformazioni congenite, sequele di fratture, artrite reumatoide, malattie autoimmuni ed esiti chirurgici con mobilizzazione della componente glenoidea negli impianti di anatomici o inversi.
In questi casi la diffusione di modelli e materiali innovativi, innesti ossei, wedge e sistemi di navigazione ha contribuito alla gestione di un numero consistente di casi complessi.

Tuttavia, la gestione dei difetti ossei glenoidei definiti “severi” rimane ancora particolarmente difficile, perché individua un gruppo di pazienti che non è possibile trattare con sistemi tradizionali per l’impossibilità di impiantare efficacemente una metaglana tradizionale.

Dal punto di vista della classificazione questi casi sono rappresentati dai pazienti con difetto osseo glenoideo C4 ed E4 sec. la classificazione di Seebauer e con deficit combinati severi sec. la classificazione di Antuna.
In questi pazienti complessi trova spazio l’utilizzo di sistemi custom made, in cui la componente glenoidea della protesi inversa (metaglena) è realizzata con una tecnologia innovativa specificatamente per il singolo caso, con l’obiettivo di migliorare la funzionalità e ridurre la sintomatologia dolorosa.

L’indicazione ad impianti personalizzati è determinata inoltre dal bone stock residuo ed alle richieste ed alla compliance del paziente, anche in considerazione degli elevato costi elevati di produzione.

La realizzazione di una protesi custom made prevede un’iniziale fase di acquisizione di scansioni TC preoperatorie, un’analisi computerizzata per la valutazione del deficit osseo e la progettazione ingegneristica dell’impianto, in relazione alle caratteristiche biomeccaniche richieste, determinando forma e modalità di fissazione della metaglena (peg centrale, posizione e numero delle viti di ancoraggio con relativa angolazione) per ottimizzarne la stabilità (fig. 1). Avviene infine la realizzazione della protesi progettata con stampa 3D e dello strumentario necessario al suo impianto (Patient-specific instrumentation, PSI).

La diffusione delle glene custom made sarà sempre più importante per la risoluzione di casi complessi altrimenti difficilmente risolvibili.
Si tratta di impianti che devono necessariamente essere eseguiti in centri specializzati e da chirurghi esperti, in grado di gestire le inevitabili difficoltà intraoperatorie.

I risultati clinici e radiologici presenti in Letteratura appaiono incoraggianti, evidenziando un moderato incremento del ROM ed un soddisfacente miglioramento del dolore, sebbene i follow-up e le casistiche siano ancora limitate.
La valutazione del rapporto costo/beneficio ed i risultati a lungo termine saranno necessari per confermarne la diffusione.

Bibliografia:
• Porcellini G, Micheloni GM, Tarallo L, Paladini P, Merolla G, Catani F. Custom-made reverse shoulder arthroplasty for severe glenoid bone loss: review of the literature and our preliminary results. J Orthop Traumatol. 2021 Jan 19;22(1):2.
• Bodendorfer BM, Loughran GJ, Looney AM, Velott AT, Stein JA, Lutton DM, Wiesel BB, Murthi AM. Short-term outcomes of reverse shoulder arthroplasty using a custom baseplate for severe glenoid deficiency. J Shoulder Elbow Surg. 2021 May;30(5):1060-1067.
• Gupta A, Thussbas C, Koch M, Seebauer L (2017) Management of glenoid bone defects with reverse shoulder arthroplasty–surgical technique and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg 27(5):853–862

Fig.1: Planning pre-operatorio di protesi inversa custom made

Massimo De Benedetto, Roberto Castricini
Casa di Cura Villa Verde, Fermo