Trocanterite (Great Trocantheric Pain Syndrome)

Per molto tempo si è parlato del dolore laterale di coscia come di una condizione clinica che riguardasse solo la borsa trocanterica, connotandolo come borsite trocanterica.

Nel tempo lo studio di questa regione grazie ovviamente alla definizione degli esami strumentali ci ha permesso di descrivere meglio condizione clinica. Il termine in Italiano Trocanterite, in Anglosassone Great Trocantheric Pain Syndrome, si riferisce dunque ad un dolore che origina dalle strutture laterali di coscia, tendini e borse incluse. È di fatto una sindrome complessa determinata da una tendinopatia inserzionale del piccolo e medio gluteo a livello trocanterico.

Si accompagna spesso ad edema peritocanterico, borsite trocanterica, anca a scatto esterna.

Predisponenti sono aspetti occupazionali e sportivi come il sovraccarico muscolare e (overuse), l'aumento improvviso dell'intensità dell'attività, il recupero inadeguato, i movimenti altamente ripetitivi e la scarsa ergonomia predispongono allo sviluppo della tendinopatia. Ciò può verificarsi anche in popolazioni sedentarie.

Negli atleti praticanti sport di sport di resistenza si è osservata una tendenza negli anni in aumento: traumatismo acuto, ripetuti microtraumi associati ad altri fattori quali errori di allenamento, fattori anatomici, biomeccanica della corsa, terreni di allenamento, scarpe d’atletica, le variazioni nel triathlon (ciclismo/corsa); come anche l’incremento di casistica nei praticanti il gioco del padel per le stesse dinamiche: terreno, variazioni di velocità e direzione, scarpe e mancanza di tecnica.

Anche l’età, il sesso e lo stato ormonale sono fattori di rischio, come dimostra l’elevata prevalenza nelle donne in postmenopausa. Non così forte è la relazione con il BMI (body mass index).

Si accompagna spesso ad altre condizioni: tendinopatia della bendelletta ileotibiale, artrosi del ginocchio ed il cosiddetto Low Back Pain (ovvero, la lombalgia: molto stretta è la relazione tra colonna lombare e bacino, le alterazioni dell’una si accompagnano alle conseguenze sull’altro)

La tendinopatia del medio gluteo è la tendinopatia degli arti inferiori più comune e colpisce fino al 23,5% delle donne di mezza età.

Può causare dolore da moderato a grave che interferisce con il sonno e la funzionalità fisica, i livelli di disabilità e la qualità della vita nelle persone spesso si equivalgono a quelli dell’artosi dell’anca (spesso associate e la prima campanello d’allarme per la seconda).

La patogenesi della tendinopatia è un processo multifattoriale ed esistono diverse teorie sui fattori che contribuiscono alla sua comparsa.

Oltre alle note alterazioni a livello cellulare che conducono ad una tendinopatia, da ricordare sono le alterazioni morfologiche/strutturali che predispongono alla comparsa della sintomatologia: un angolo collo-diafisi femorale più acuto (ovvero più orizzontale, vedasi nella coxa vara), come anche le etreometrie degli arti inferiori, fattori che vediamo presenti anche nella patogenesi dell’anca a scatto esterna.

L'avanzare dell'età è associato a un metabolismo tendineo più lento e a una capacità rigenerativa più scarsa. Il conseguente scarso contenuto di collagene compromette le proprietà meccaniche e la guarigione.

Alcuni studi hanno evidenziato alterazione nelle dimensioni, nella qualità e nella funzione dei muscoli, che saranno obiettivi dell’intervento terapeutico: caratteristica è la significativa debolezza bilaterale del muscolo abduttore dell'anca, anche quando unilaterale e si accompagna ad atrofia glutea e infiltrazione grassa.

 DIAGNOSI

La raccolta della storia clinica, esame obiettivo ed esami strumentali sono sempre come per tutto la chiave d’accesso alla diagnosi.

Nella storia clinica ovviamente sarà importante porre attenzione anche ad eventuali traumatismi (vedi ad esempio nel calcio i portieri, hockey, arti marziali, per ciò che riguarda gli sportivi), indagare su eventuali le associazioni con lombalgie, dolore inguinale e gonalgia.

Nell’osservazione del paziente andremo ad osservare anche la dinamica del passo: il segno di Trendelburg, ovvero una caduta del bacino dal lato controlaterale al lato interessato dalla debolezza degli stabilizzatori dell’anca, sia in appoggio monopodalico che nel cammino. Gli adduttori del lato interessato (come già detto deboli) non riescono a sostenere il peso dell’arto e dunque si osserva una caduta del bacino controlateralmente e la sua conseguente risalita dal lato interessato. Di fatto somiglia ad una zoppia.

Dal punto di vista strumentale l’approccio è:

- Radiografico (rx bacino) per la valutazione della struttura anatomica e quindi l’eventuale valutazione di alterazioni del collo femorale, posizione dei trocanteri, eventuali calcificazioni ed artrosi.

- Ecografia: esame di elezione per la valutazione immediata dei tessuti molli e quindi di eventuali lesioni muscolari e tendinee l’esame della borsa trocanterica e grazie anche all’esame dinamico, l’eventuale analisi di conflitto tendine osso

- Risonanza Magnetica: oltre all’analisi della zona interessata, necessaria per valutare eventuali lesioni associate e per la diagnosi differenziale e di esclusione di altre condizioni sottostanti, spesso causa di dolore laterale (instabilità dell’anca, lesioni del labbro acetabolare fratture da stress, per esempio)

TRATTAMENTO

Come anche per altre patologie da sovraccarico e conflitto osteo tendineo dell’anca (vedi l’anca a scatto), identificata la causa, è necessario valutare i fattori predisponenti e lavorare sulle variazioni di essi e sulla prevenzione.

Il trattamento conservativo è sempre il primo approccio:

- Riposo

- Uso di FANS: l’uso dell’antiinfiammatorio è controverso. Di fatto può essere di sostegno nelle condizioni di artrosi sottostante la GTPS come anche in presenza di un edema peritrocanterico (post trauma ed nelle prime fasi di conflitto osso/tendine) ma difficilmente un anti infiammatorio può essere di sostegno sulla tendinopatia, e soprattutto le ultime linee guida ce lo controindicano in caso di lesione acuta muscolare.

- Fisioterapia: l’uso dello stretching una volta compresa l’eventuale componente di trazione, il riequilibrio muscolare adduttori glutei, il loro recupero funzionale grazie all’esercizio terapeutico sono i primi passi importati per la stabilizzazione del quadro, per la prevenzione delle recidive e per la riduzione della sintomatologia.

- Terapia fisica: in letteratura sono stati riportati effetti benefici dall’uso della laserterapia come delle onde d’urto radiali, in particolare in presenza di edema peritrocanterico o di borsiti.

La letteratura sostiene l’uso delle infiltrazioni di anestetico e corticosteroidi nella borsa trocanterica, come anche di PRP (fattori di crescita) quando presente: migliora il dolore, riducendone l’infiammazione, e soprattutto l’uso delle infiltrazioni con PRP hanno presentato nei follow up un maggiore controllo del dolore rispetto ai corticosteroidi, ma entrambi migliori rispetto alla uso della strumentale.

Anche in questo caso, quando la tecnica conservativa fallisce, interviene la chirurgia, che mira a risolvere il conflitto. Al momento le tecniche di risoluzione del conflitto e del trattamento della borsa infiammata sono di tipo endoscopico, e cercano di ridurre al minimo l’invasività dello stesso nei confronti del tessuto tendineo e muscolare, con buoni risultati sulla gestione del dolore (anche se i campioni in letteratura sono ancora molto bassi)

Concludendo, la GTPS è una sindrome complessa per la genesi multifattoriale, ma inquadrabile e trattabile con i mezzi a nostra disposizione. Nell’atleta professionista (e non) sarà bene analizzare i fattori che hanno condotto alla sua presentazione: la tecnologia ci aiuta per lo studio del passo, della corsa, dell’appoggio plantare. Analizzare come l’atleta utilizzi i suoi compensi nelle debolezze muscolari (vedasi adduttore, in particolare nelle donne) e soprattutto studiare l’eventuale traumatismo o microtraumatismo che possa aver condotto ad una lesione ed alla sua cronicità.

Bibliografia:

- Migliorini et al. Platelet-rich plasma versus steroids injections for greater trochanter pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Br Med Bull. 2021 Sep 10;139(1):86-99.

- Wang Si-Qi et al. Effect of conservative treatment on greater trochanteric pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trial. Orthop Surg Res 2025 Jan 31;20(1):126.

- Mallow M. et al Gretaer Trocanther Pain Syndrome Diagnosi and Treatment. Phys Med Rehabil Clin N Am 25 (2014): 279-289.

- Disantis A. et al. The 2022 International Society for Hip Preservation (ISHA) physiotherapy agreement on assessment and treatment of greater trochanteric pain syndrome (GTPS): an international consensus statement. Journal of Hip Preservation Surgery, 2023, 10, 48–56.

- Grimaldi a. et al. Current and future advances in practice: tendinopathies of the hip. Rheumatol Adv Pract. 2024 Apr 10;8(2):rkae022

Dr.ssa Simona Cerulli
Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

Con la collaborazione dei Fisioterapisti:
Dr. Giovanni Addessi, Dr. Emanuele Betti, Dr. Antonio Proietti, Dr. Alessio Santilli
Groin Pain Institute, Roma.