Anca a Scatto

Capita in ambulatorio di visitare pazienti e nell’atto di mobilizzare l’anca percepire uno scatto. Spesso il paziente ci riferisce essere una condizione costante o meno con alcuni movimenti dell’anca.

Questa evenienza si chiama Anca a Scatto, o coxa saltans (Snapping Hip, per la letteratura scientifica) ed è caratterizzata dalla sensazione di uno schiocco udibile, talvolta palpabile, non sempre dolente e che si manifesta con alcuni movimenti dell’anca.

Spesso non è associata a sintomi e viene stimata attorno al 5-10% della popolazione totale.

Può prenetarsi bilaterale o unilaterale, dolorosa o indolore, idiopatica o post-traumatica.

Può arrivare ad essere talmente dolorosa ed invalidante da alterare le normali azioni della vita quotidiana e richiedere trattamenti più aggressivi.

Si riconoscono tre tipologie di anca a scatto:

- esterna o laterale

- interna o mediale

- intra articolare

L’anca a scatto esterna o laterale è la più comune ed è dovuta allo scivolamento della bendelletta ileotibiale (ITB) che scatta sul grande trocantere. Le donne sono più colpite degli uomini ed i ballerini di danza classica hanno l’incidenza più alta con un coinvolgimento nell’80% bilaterale. E questo è confermato da alcuni studi che hanno dimostrato come un’alta ipermobilità dell’anca conduca ad una più alta percentuale di irritazione della bendelletta, che con il suo ispessimento rende il fisiologico passaggio attorno al trocantere difettoso, dolente ed udibile, in particolare nelle flesso-estensioni. Oltre ad un movimento ripetuto anche alcune caratteristiche anatomiche come l’angolo del collo femorale in varo (ovvero più orizzontale del normale), l’eterometria (ovvero la differente lunghezza degli arti, o una congenita predisposizione ad avere trocanteri più prominenti, assieme a debolezza dei muscoli extrarotatori, disequilibrio tra colonna e bacino ed un appoggio plantare non funzionale.

Ma non è una condizione che riguarda solo i ballerini. Si può presentare camminando, praticando jogging o anche andando in bicicletta. Spesso il primo segno è solo un dolore laterale (spesso inquadrato come una borsite trocanterica, che può essere secondaria all’ispessimento della ITB). Lo scatto può essere poco costante. Più spesso accompagnato ad un dolore laterale di ginocchio.

L’anca a scatto interna, nota anche come dancer’s hip o sindrome dello psoas, può essere riprodotta estendendo e ruotando internamente un'anca flessa, abdotta e ruotata esternamente ed è il movimento che gli studiosi hanno riprodotto anche in laboratorio.

Questo spiega perché l'anca che schiocca può essere provocata quando si salgono le scale o quando si scende da un'auto o ci si alza da una sedia, come anche la sua maggiore incidenza negli atleti che camminano, ballano, sollevano pesi e giocano a calcio

Anche in questo caso per i ballerini di danza classica professionisti è stato segnalato che i sintomi aumentano fino al 90% e il coinvolgimento bilaterale fino all'80%: Sono stati anche riconosciuti i movimenti più coinvolti, come il grande battement alla seconda o il grand plié Nella popolazione generale la prevalenza dello scatto è stimata al 5-10%, con una frequenza maggiore nelle femmine rispetto ai maschi.

Inoltre, può verificarsi con l'impatto del tendine dello psoas contro un acetabolo sovradimensionato, quale esito ad esempio di un impianto di protesi d’anca, o per ematomi ricorrenti o per la presenza di viti chirurgiche sporgenti.

L’anca a scatto intra-articolare è invece dovuta a corpi mobili, rotture del labbro acetabolare o lesioni osteocondrali, che possono interferire con l'articolazione della testa femorale nell'acetabolo.

Tutte le cause di lesioni intra-articolari condividono caratteristiche simili: sono condizioni che generano un difetto meccanico all’interno dell’articolazione impedendo alla testa del femore di muoversi fluidamente all’interno dell’acetabolo. La sensazione in questi casi è più un clic che uno scatto vero e proprio. Il disturbo principale è principalmente il dolore e sono condizioni spesso accompagnate ad un trauma (anche se non costantemente). Vanno in diagnosi differenziale spesso con le anche a scatto interne, presentandosi spesso con un dolore inguinale.

DIAGNOSI

Oltre ad un’accurata raccolta della storia clinica, un esame obiettivo che tenda a ricercare lo scatto anche se sappiamo non essere costante, gli esami strumentali ci aiutano a definire meglio la diagnosi.

L’ecografia dinamica può aiutarci ad evidenziare la cinematica del movimento disfunzionale

La Risonanza Magnetica permette di evidenziare l’eventuale ispessimento dei tendini responsabili dello scatto, oltre che andare ad approfondire lo stato delle borse e dell’articolazione in quei casi dove i pazienti possano rappresentare una concomitante sensazione di sublussazione o dislocazione dell'anca.

TRATTAMENTO

Una volta identificata la causa, è necessario adottare un regime che può includere stretching, modifiche dello stile di vita per evitare l'uso eccessivo dei muscoli interessati, e in alcuni casi, interventi chirurgici. La gestione conservativa è la prima linea di trattamento per l'anca a scatto sintomatica, poiché ha un alto tasso di successo e un rischio molto basso. Sebbene le cause dell'anca a scatto possano variare, la gestione conservativa segue una metodologia simile: riposo, stretching, terapia fisica e farmaci antinfiammatori mirati ai tendini muscolari interessati.

Il riposo e l'evitamento di attività che possono causare lo scatto sono fondamentali. Ridurre al minimo l'attività permette ai muscoli di recuperare, alleviando il dolore. Per mantenere la forza muscolare durante il riposo, i pazienti possono svolgere attività che riducano il sovraccarico all’anca, come esercizi di cross-training (ovvero una modalità di allenamento che permette di praticare diverse discipline sportive, cambiando giornalmente i gruppi muscolari, il tipo di allenamento e quindi le risposte cardiocircolatorie ed ormonali) o in acqua. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere prescritti per alleviare l'infiammazione causata dall'attrito tra il tendine e altre strutture pelviche.

La terapia fisica è parte integrante della gestione conservativa. Questa può includere massaggi profondi, rilascio miofasciale, esercizi per la stabilità del core e la stabilizzazione pelvica. Gli esercizi di stretching assieme alla terapia manuale (tipo le tecniche di Mulligan) permettono di controllare il conflitto tendine/osso. Alcuni autori hanno riportato la completa risoluzione clinica con la tecnica di rilascio attivo (ART), ovvero un trattamento non invasivo dei tessuti molli che mira a ridurre la tensione eliminando fibrosi e aderenze nell'area interessata.

Se riposo, fisioterapia e FANS non forniscono sollievo, possono essere considerate procedure più avanzate. Le infiltrazioni di anestetico e corticosteroidi nella borsa interessata o nella guaina del tendine possono alleviare il dolore e fungere da strumento diagnostico per distinguere tra anca a scatto interna ed esterna. Se l'iniezione nella borsa ileopsoas fornisce sollievo, è probabile che il paziente abbia un'anca a scatto interna. Al contrario, se l'iniezione nell'articolazione dell'anca stessa fornisce sollievo, è probabile che il paziente abbia una patologia intra-articolare.

In rare occasioni, quando le tecniche chirurgiche falliscono è necessario ricorrere alla chirurgica. Al momento le tecniche di risoluzione dello scatto e di trattamento della borsa infiammata sono di tipo endoscopico, e cercano di ridurre al minimo l’invasività dello stesso nei confronti del tessuto tendineo e muscolare, con ottimi risultati sulla gestione del dolore e risoluzione dello scarto.

In sintesi, dunque, l’anca a scatto è una condizione non sempre dolete e non sempre invalidante. Quando diventa sintomatica è necessario capirne le cause ed agire in termini conservativi rispetto al conflitto che genera lo scatto e sicuramente all’eventuale infiammazioni delle borse sottostanti, grazie alla fisioterapia ed alla rieducazione funzionale. La chirurgia rimane una scelta nei casi resistenti e recidivanti.

Senza alcun dubbio, agire in termini preventivi sugli atleti professionisti che hanno la maggiore incidenza, potrebbe risultare coadiuvante nella gestione della progressione della condizione clinica, cercando di controllare l’evoluzione in sindrome clinica conclamata.

Bibliografia:
- Kumar K.H.S. et al. Pathogenesis and contemporary diagnoses for lateral hip pain: a scoping review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Aug;29(8):2408-2416.
- Curley A.J et al Hip Pain in Ballet Dancers: Evaluation and Management. Am Acad Orthop Surg. 2022 Dec 1;30(23):1123-1130.
- Audenaert E. et al. Mechanics of Psoas Tendon Snapping. A Virtual Population Study- Front Bioeng Biotechnol. 2020 Mar 27:8:264.
- Yen Yi-Meng et al Understanding and Treating the Snapping Hip. Sports Med Arthrosc Rev. 2015 Dec;23(4):194-9.
- Laible C. et al Iliopsoas Syndrome in Dancers. Orthop J Sports Med. 2013 Aug 21;1(3):2325967113500638.

Dr.ssa Simona Cerulli
Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

Con la collaborazione dei Fisioterapisti:
Dr. Giovanni Addessi, Dr. Emanuele Betti, Dr. Antonio Proietti, Dr. Alessio Santilli
Groin Pain Institute, Roma.