Le patologie tendinee nel piede dell’atleta

Le patologie tendinee del piede rappresentano una condizione di frequente riscontro negli sportivi, indipendentemente dalla disciplina praticata. I tendini, strutture fibrose costituite prevalentemente da collagene di tipo I, fungono da connettori biomeccanici tra i muscoli e le ossa, consentendo la trasmissione della forza muscolare e garantendo la stabilità dell'arto inferiore. In particolare, i tendini del piede giocano un ruolo fondamentale nell'assicurare l'efficienza dei movimenti durante l'attività sportiva, consentendo l'esecuzione di gesti complessi come la corsa, il salto, il cambio di direzione e il mantenimento dell'equilibrio. Tuttavia, l'elevata sollecitazione funzionale a cui sono sottoposti, unita alla ripetizione costante di movimenti ad alta intensità, li rende suscettibili a processi degenerativi e infiammatori. Questi fenomeni patologici possono compromettere la loro integrità strutturale e biomeccanica, determinando sintomi dolorosi, limitazione funzionale e, nei casi più severi, l'interruzione dell'attività sportiva.

Un esempio emblematico di patologia tendinea che colpisce gli atleti è la tendinopatia achillea, che rappresenta una delle principali cause di dolore e disfunzione nel contesto sportivo. Il tendine d'Achille, il più robusto e voluminoso del corpo umano, è una struttura essenziale nella biomeccanica della locomozione e della performance atletica. Con una composizione prevalentemente costituita da collagene di tipo I, garantisce un'elevata resistenza alla tensione meccanica e assorbe le forze generate dalla contrazione muscolare del tricipite surale. La sua funzione è cruciale in tutti quegli sport che richiedono movimenti esplosivi, come lo sprint, il salto e le accelerazioni improvvise, dove il tendine viene sottoposto a carichi che possono superare fino a dieci volte il peso corporeo dell'atleta.

La tendinopatia achillea si manifesta con dolore localizzato nella parte posteriore della caviglia, che si accentua progressivamente con l'attività fisica e può essere accompagnato da rigidità mattutina, tumefazione locale e ispessimento del tendine. Il dolore può presentarsi sia nella sua porzione mid-substanziale, ovvero a livello del corpo tendineo, sia a livello dell'inserzione calcaneare, dando luogo alla cosiddetta entesopatia achillea. L'eziopatogenesi di questa condizione è multifattoriale e coinvolge fattori estrinseci e intrinseci. Tra i fattori predisponenti principali figurano gli aumenti repentini del carico di allenamento senza un'adeguata progressione, un recupero inadeguato tra le sessioni di esercizio e alterazioni biomeccaniche del piede e della caviglia, come la presenza di un piede piatto o cavo, che influenzano negativamente la distribuzione dei carichi. L'uso di calzature non idonee, con una scarsa ammortizzazione e un supporto inadeguato, può ulteriormente esacerbare la sollecitazione tendinea, aumentando il rischio di microlesioni ripetute.

Dal punto di vista istopatologico, la tendinopatia achillea non è una semplice infiammazione, ma piuttosto una degenerazione cronica della matrice extracellulare del tendine, caratterizzata da alterazioni della sintesi del collagene e da una disorganizzazione delle fibre tendinee. Le cellule tendiniche, i tenociti, in risposta allo stress meccanico e biochimico, mostrano un'alterata espressione genica con un'aumentata produzione di metalloproteasi della matrice (MMPs), enzimi deputati alla degradazione del collagene, con conseguente riduzione della capacità rigenerativa del tessuto. Inoltre, si osserva una proliferazione di vasi sanguigni e di terminazioni nervose all'interno del tendine, fenomeno noto come neovascolarizzazione, che potrebbe contribuire alla percezione del dolore cronico.

Il trattamento della tendinopatia achillea è complesso e deve essere personalizzato in base alla severità della condizione e alle esigenze dell'atleta. La gestione conservativa rappresenta la prima linea terapeutica e include la riduzione temporanea del carico meccanico, l'adozione di esercizi eccentrici mirati a migliorare la capacità rigenerativa del tendine e l'impiego di terapie fisiche come onde d'urto focalizzate e laserterapia ad alta intensità, che hanno dimostrato efficacia nella modulazione del dolore e nella stimolazione dei processi riparativi. In casi refrattari alla terapia conservativa, possono essere prese in considerazione opzioni invasive come le infiltrazioni di plasma ricco di piastrine (PRP) o, nei casi più gravi, l'intervento chirurgico con debridement tendineo e rimozione delle aree degenerative. La prevenzione della tendinopatia achillea richiede un'attenta gestione del carico di allenamento, un adeguato riscaldamento prima dell'attività sportiva e l'uso di calzature tecniche adeguate, al fine di ridurre lo stress tendineo e preservare l'integrità della struttura biomeccanica ^[1].

Un'altra patologia di rilevo è la tendinopatia del tibiale posteriore, una condizione debilitante che può compromettere significativamente la funzionalità del piede e dell'arto inferiore. Questo tendine, che origina dalla faccia posteriore della tibia e si inserisce su diverse ossa del tarso, è uno dei principali stabilizzatori mediali dell'arco plantare e svolge un ruolo essenziale nel controllo della pronazione del piede, nella distribuzione dei carichi durante la locomozione e nella stabilizzazione dinamica dell'articolazione della caviglia. Il tibiale posteriore agisce in sinergia con altri muscoli della gamba per garantire un'efficace trasmissione delle forze meccaniche, riducendo il rischio di sovraccarico e favorendo una corretta biomeccanica del passo. Tuttavia, quando sottoposto a sollecitazioni eccessive, si possono verificare alterazioni istopatologiche caratterizzate da degenerazione tendinea, disorganizzazione delle fibre di collagene e fenomeni infiammatori cronici. La tendinopatia del tibiale posteriore si manifesta tipicamente con dolore localizzato lungo il decorso del tendine, che può irradiarsi verso la regione mediale della caviglia e della pianta del piede. Nei casi iniziali, il dolore si presenta durante l'attività fisica, in particolare nella corsa o durante il cammino su superfici irregolari, mentre nelle fasi più avanzate può persistere anche a riposo. Uno dei segni distintivi di questa condizione è il progressivo cedimento dell'arco plantare, che può portare alla formazione di un piede piatto acquisito. Questo fenomeno è dovuto alla perdita della capacità stabilizzatrice del tendine, con conseguente alterazione della distribuzione dei carichi a livello dell'arto inferiore. La tendinopatia del tibiale posteriore colpisce prevalentemente atleti che praticano sport ad alto impatto, come la corsa e il basket, ma può manifestarsi anche in individui sedentari con predisposizione anatomica o fattori di rischio metabolici. Tra i principali fattori predisponenti rientrano squilibri biomeccanici, sovrappeso, malallineamenti del piede e della caviglia, oltre a un'insufficiente flessibilità della catena muscolare posteriore. La diagnosi si basa su un'accurata valutazione clinica, che comprende l'analisi della postura, l'osservazione della deambulazione e test specifici per valutare la funzionalità del tendine. Esami strumentali come l'ecografia e la risonanza magnetica possono fornire informazioni dettagliate sulla struttura tendinea, identificando eventuali lesioni o fenomeni degenerativi. Il trattamento della tendinopatia del tibiale posteriore varia in base alla gravità della condizione. Nelle fasi iniziali, l'approccio conservativo è la strategia di prima scelta e prevede la riduzione del carico, l'uso di ortesi plantari per supportare l'arco plantare e la fisioterapia mirata al rinforzo muscolare e al miglioramento del controllo neuromuscolare. Tecniche di terapia fisica come le onde d'urto e la laserterapia possono essere utilizzate per favorire la rigenerazione tendinea e ridurre il dolore. Nei casi più avanzati, in cui la degenerazione del tendine è marcata e si verifica un collasso strutturale dell'arco plantare, può rendersi necessario un intervento chirurgico per la ricostruzione tendinea o l'osteotomia correttiva. La prevenzione della tendinopatia del tibiale posteriore è essenziale per gli atleti e include un'adeguata gestione del carico di allenamento, esercizi di stretching e rinforzo specifico della muscolatura del piede e della gamba, oltre all'utilizzo di calzature adeguate che supportino correttamente la biomeccanica del piede durante l'attività sportiva ^[2].

Una ulteriore condizione di frequente riscontro è rappresentata dalla tendinopatia dei flessori del piede, in particolare quella del flessore lungo dell'alluce e dei flessori lunghi delle dita. Questi tendini sono essenziali per la biomeccanica della spinta plantare e per il mantenimento della stabilità durante l'attività sportiva. La loro funzione è cruciale durante la fase di propulsione della camminata e nella spinta che avviene al termine di un salto o di una corsa. Le sollecitazioni ripetute, tipiche di discipline come la corsa, la danza e la ginnastica, possono provocare un processo infiammatorio che si manifesta con dolore localizzato lungo il decorso tendineo, accentuato dalla flessione attiva delle dita o dal carico sulla punta del piede. Nei casi più gravi, si può verificare rigidità, edema peri-tendineo e una significativa riduzione della fluidità del movimento, con un conseguente calo delle performance atletiche. Il sovraccarico meccanico, l'uso di calzature inadeguate e squilibri muscolari rappresentano le principali cause di questa condizione, che può rivelarsi debilitante per gli atleti, soprattutto in sport che richiedono movimenti precisi e veloci ^[3].

Anche se la fascite plantare non è tecnicamente una patologia tendinea, essa è frequentemente associata a problemi tendinei e ne rappresenta una delle complicazioni più comuni. La fascia plantare è una robusta struttura connettivale che contribuisce al sostegno dell'arco longitudinale del piede. Quando sottoposta a eccessivo stress meccanico, essa può subire microlesioni, che provocano dolore acuto a livello calcaneare. Il dolore è particolarmente intenso al risveglio o dopo periodi di inattività e si attenua gradualmente con l'attività fisica. Anche in questo caso, l'utilizzo di calzature non adeguate, come scarpe prive di un buon supporto o con suole troppo rigide, può esacerbare la condizione. Sebbene la fascite plantare non sia sempre direttamente associata ai tendini, le sue conseguenze possono aggravare o complicare la gestione delle altre patologie tendinee, in quanto il dolore alla pianta del piede può ridurre la capacità dell'atleta di eseguire movimenti fluidi e precisi ^[4].

In generale, le patologie tendinee del piede sono il risultato di una serie di fattori eziologici complessi. Il principale determinante patogenetico è il sovraccarico funzionale, che si verifica quando gli allenamenti ad alta intensità non sono seguiti da adeguati periodi di recupero. Questo sovraccarico porta alla comparsa di microlesioni tendinee, che, se non trattate correttamente, possono evolvere verso una condizione cronica. Le anomalie biomeccaniche del piede, come il piede piatto o il piede cavo, alterano la distribuzione dei carichi durante la locomozione e contribuiscono a un maggiore stress sui tendini, predisponendo alla degenerazione. Altri fattori che giocano un ruolo fondamentale nell'insorgenza di patologie tendinee sono l'uso di calzature non idonee, che possono alterare la meccanica del piede e aumentare il rischio di sollecitazioni eccessive sui tendini. La tipologia della superficie di allenamento è un altro elemento di rischio da non sottovalutare. Terreni duri o irregolari, infatti, amplificano le sollecitazioni meccaniche a livello tendineo, aumentando il rischio di sviluppare infiammazioni o lesioni tendinee ^[5].

La gestione delle tendinopatie del piede richiede un approccio integrato e multidisciplinare. Il trattamento conservativo, che include la riduzione del carico di allenamento, il riposo relativo, e l'uso di terapie fisiche come la crioterapia e gli ultrasuoni, rappresenta la strategia di prima linea. Inoltre, esercizi finalizzati al rinforzo muscolare e alla correzione degli squilibri biomeccanici possono essere particolarmente utili. L'impiego di ortesi plantari su misura può migliorare la distribuzione del carico e ridurre le sollecitazioni sui tendini, alleviando il dolore e migliorando la funzionalità. Nei casi refrattari alle terapie conservative, possono essere prescritte procedure invasive, come infiltrazioni di corticosteroidi o trattamento con onde d’urto. Tuttavia, in situazioni particolarmente gravi, caratterizzate da lesioni strutturali gravi e danni irreversibili ai tendini, la chirurgia rappresenta l'ultima opzione, quando le altre soluzioni non hanno portato a miglioramenti significativi ^[6].

In conclusione, le patologie tendinee del piede sono una problematica costante per gli atleti di ogni livello. La loro gestione efficace dipende dalla diagnosi precoce, dal trattamento tempestivo e dall'adozione di strategie preventive che minimizzino il rischio di infortuni. Comprendere i meccanismi alla base di queste patologie e riconoscere i segnali precoci di sovraccarico o infiammazione è essenziale per mantenere la salute del piede e ottimizzare le prestazioni atletiche. Con un approccio mirato e multidisciplinare, la maggior parte di queste patologie può essere trattata con successo, permettendo agli atleti di tornare all'attività sportiva in tempi relativamente brevi.

Bibliografia
1.Anderson, M. T., Smith, P. R., & Miller, J. D. (2021). Achilles tendon pathologies in athletes: A review of pathophysiology and treatment strategies. Journal of Sports Medicine, 35(2), 198-207.
2.Smith, C. P., Lee, J. H., & Miller, D. A. (2020). Posterior tibial tendon dysfunction in athletes: A clinical review. Sports Health, 12(4), 300-305.
3.Jones, R. L., Harris, M. K., & Thomas, J. P. (2022). Flexor tendon injuries in athletes: Evaluation and treatment. Foot & Ankle Clinics, 27(1), 1-16.
4.Miller, A. D., & Johnson, M. L. (2023). Plantar fasciitis and its association with tendinopathy in athletes: A comprehensive review. Journal of Athletic Training, 58(5), 555-563.
5.Williams, F. G., O'Connor, B., & Davis, R. (2021). Biomechanics and treatment of tendinopathies in athletes. Sports Science Review, 49(3), 235-245.
6.Brown, D. C., Roberts, T. M., & Lee, A. L. (2024). Surgical interventions in chronic tendinopathy: Indications and outcomes. Foot and Ankle Surgery, 15(2), 120-128.

Dott. Gian Mauro De Angelis d’Ossat
Ospedale San Pietro Fatebenefratelli di Roma