Lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori: ricostruzione della capsula superiore con il tendine bicipite in artroscopia:

Il trattamento di scelta delle lesioni sintomatiche della cuffia dei rotatori è oggi rappresentato dalla chirurgia artroscopica, con l’obiettivo di reinserire il tendine lesionato al sito originale di inserzione ossea sulla testa dell’omero (precisamente sul trochite), al fine di recuperare, a guarigione ottenuta, il deficit di forza e ottenere una articolazione senza dolore.

 A volte, purtroppo, il chirurgo si trova di fronte ad una lesione della cuffia dei rotatori irreparabile, con l’impossibilità di poter reinserire il tendine / i tendini sulla testa dell’omero.

In questi casi il trattamento diventa quindi una sfida terapeutica con differenti opzioni (in genere da considerare sempre dopo una buona riabilitazione): riparazioni parziali, tenotomia del capo lungo del bicipite (con l’obiettivo esclusivo di ridurre il dolore), transfer muscolari, fino ad arrivare ad interventi di sostituzione protesica.

Nel 2013, è stata introdotta dal Dr Teruhisa Mihata una tecnica che prevede la ricostruzione della capsula superiore. Tale procedura, inizialmente descritta dall’autore con l’impiego di tendine di fascia lata da un punto di vista biomeccanico impedisce la risalita della testa dell’omero verso l’acromion. La testa dell’omero centrata sulla glena migliora pertanto la funzione del muscolo deltoide, prevenendo il dolore.

Nella tecnica originale, la ricostruzione della capsula superiore viene eseguita fissando l’innesto di fascia lata medialmente sul margine superiore della glena e lateralmente sulla testa dell’omero (Fig. 1). Questo dettaglio tecnico è di fondamentale importanza, tanto è vero che l’ancoraggio dell’innesto di FL medialmente al moncone tendineo residuo della cuffia dei rotatori comporta un controllo minore della traslazione della testa omerale.

Questa procedura, che indiscutibilmente presenta vantaggi biomeccanici e clinici per il paziente, presenta però anche degli aspetti critici, in quanto non è tecnicamente facile, dai tempi chirurgici relativamente lunghi con morbidità (legata al sito di prelievo della fascia lata).

Pertanto, negli anni si sono sviluppate tecniche chirurgiche che mirano alla ricostruzione della capsula superiore superando i criticismi della tecnica originale con FL.

Tra queste, particolarmente interessante sembra la tecnica che prevede l’impiego del tendine del capo lungo del bicipite (CLBO). Questa procedura, eseguibile totalmente in artroscopia, appare più semplice, anche per il fatto che questo tendine si trova già nella spalla, e la sua origine coincide con la zona della glena dove normalmente si va a posizionare l’innesto di FL.

Questo aspetto, comporta quindi che il chirurgo debba procedere soltanto alla fissazione del CLBO lateralmente al trochite. Il CLBO normalmente viene traslato posteriormente e fissato al trochite con ancorette o con sistema transosseo. Questa fissazione può essere eseguita sia con il CLBO mantenuto integro oppure previa tenotomia distale (tagliando quindi il tendine) (Fig. 2).

Una volta fissato all’omero si procede alla sutura del residuo dei tendini della cuffia dei rotatori con il bordo posteriore del CLBO in modo da ottenere una buona copertura della testa omerale e una buona stabilità del costrutto ottenuto.

Affinchè questa procedura possa “funzionare” si devono comunque rispettare alcuni pre-requisiti:

1. L’integrità del tendine sottoscapolare (o riparabilità in caso di lesione dello stesso)

2. L’assenza di artrosi gleno-omerale (in tal caso va preso in considerazione l’intervento chirurgico di impianto di protesi inversa di spalla)

Conditio sine qua non per l’esecuzione di questa procedura è la presenza (ed integrità) del tendine del CLBO. Gli unici svantaggi dell’impiego del CLBO per la ricostruzione della capsula articolare sono rappresentati quindi dalla sua assenza.

In effetti, se l’assenza congenita del CLBO sia una condizione piuttosto rara, non di rado il chirurgo può trovarsi di fronte ad un tendine bicipite parzialmente o completamente rotto (in associazione e conseguenza della lesione della cuffia dei rotatori).

Oppure, in caso di reintervento, il CLBO potrebbe essere assente poiché tagliato dal chirurgo operatore (Biceps killer) nel precedente intervento. Questo perché il CLBO, in passato è stato considerato un nemico della spalla, in quanto fonte di dolore. La procedura di ricostruzione della capsula superiore con il CLBO ha fatto si che oggi i chirurghi abbiano cambiato atteggiamento nei confronti di questo tendine, cercando, quando possibile di mantenerlo.

Ovviamente, in caso di assenza del CLBO l’intervento di ricostruzione della capsula superiore può essere anche effettuato con membrane di collagene (patch) preconfezionate. Questo se da una parte riduce i tempi chirurgici e non presenta morbidità del sito donatore ha comunque dei costi maggiori, ed è una tecnica con una curva di apprendimento relativamente lunga per il chirurgo.

In conclusione, considerando i vantaggi di questa procedura possiamo dire che oggi un chirurgo di spalla tra le vari alternative dovrebbe “possedere” anche questa per cercare di offrire al proprio paziente la soluzione migliore ed efficace.

Bibliografia

Mihata T, Lee TQ, Watanabe C, Fukunishi K, Ohue M, Tsujimura T, Kinoshita M

Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears.

Arthroscopy. 2013 Mar;29(3):459-70. doi: 10.1016/j.arthro.2012.10.022

Chillemi C, Mantovani M, Gigante A. Superior capsular reconstruction of the shoulder: the ABC (Arthroscopic Biceps Chillemi) technique. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018 Aug;28(6):1215-1223.

Fig. 1

Fig. 2

Dr Claudio Chillemi – Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico di Latina