L’efficacia della Terapia Manuale in pazienti con artrosi di ginocchio

Di Massimo Bitocchi

Nonostante sia stata fortemente associata all’avanzare dell’età dell’individuo interessato, infatti i soggetti oltre i 50 anni risultano essere quelli maggiormente colpiti, tale fattore non costituisce la causa principale alla base di questo disordine funzionale articolare. L’esatta patogenesi dell’artrosi risulta poco conosciuta, tuttavia dati clinici a riguardo supportano l’ipotesi di un coinvolgimento delle strutture articolari quali membrana sinoviale, cartilagine e osso subcondrale che nel tempo tendono ad alterazioni morfologiche. Il dolore percepito dal paziente artrosico è attribuito a questi cambiamenti strutturali, ma giocano un ruolo di primo piano anche fattori neurofisiologici e psicosociali in questo fenomeno di natura multifattoriale. Le manifestazioni cliniche includono dolore principalmente localizzato al complesso articolare del ginocchio che potrebbe irradiare lungo la tibia anche fino all’articolazione tibio-tarsica, infiammazione, crepitii, cedimenti articolari e limitazione del “range of motion”. L’artrosi viene generalmente classificata in letteratura come una condizione definita primaria, di origine idiopatica, o secondaria, quando cioè si rende manifesta a seguito di un precedente evento traumatico, infiammatorio, infettivo e/o biochimico. Il gold standard diagnostico è l’immagine radiografica (RX), come definito da Kellgren e Lawrence nel 1957. Le sue attuali opzioni di trattamento prevedono la possibilità di intervenire in maniera conservativa o non-conservativa (chirurgica). Data l’assenza di lesioni, deformità o evidenti anomalie nelle prime fasi della manifestazione patologica, tali da non richiedere un intervento di natura chirurgica, la prima linea di trattamento risulta essere quella conservativa.

Medici, fisioterapisti e operatori del settore direttamente coinvolti devono perseguire come obiettivi principali, definiti da linee guida disponibili, la riduzione del dolore, il miglioramento della limitazione funzionale scaturita e ottimizzare la qualità della vita percepita dal paziente, minimizzando reazioni avverse attraverso una combinazione di approcci terapeutici. La terapia manuale, intesa come le varie manipolazioni dei tessuti del corpo attraverso l’uso delle mani per migliorare le condizioni fisiologiche dei tessuti interessati e promuovere guarigione, è una metodica di trattamento ampiamente utilizzata in ambito clinico, soprattutto comeparte integrante di un più ampio programma di trattamento, il quale coadiuva principalmente l’esercizio terapeutico. Da un esame della letteratura disponibile in merito, si evince la mancanza di un consenso da parte della comunità scientifica, dovuto alla ridotta qualità metodologica degli studi che analizzano l’argomento e lo rendono, quindi, privo di forti evidenze scientifiche che ne supportino l’applicazione. Al fine di colmare tale carenza Zhu e collaboratori realizzarono nel 2024 una revisione sistematica con meta-analisi. Il loro intento è stato quello di valutare i benefici della terapia manuale somministrata come unica componente terapeutica per la gestione dell’artrosi di ginocchio. 

METODOLOGIA 

Zhu et al. implementarono il proprio lavoro seguendo rigorosamente il PRISMA statement, un documento di linee guida per la conduzione e reporting di revisioni sistematiche e meta-analisi valutabile in letteratura, il quale ne migliora la realizzazione metodologica cercando di ridurre al minimo i bias10. Gli autori realizzarono una ricerca di studi RCTs (Randomized Controlled Trials), i quali riportavano il metodo di randomizzazione, valutabili in letteratura attraverso la consultazione di database elettronici quali Wanfang Database, China Science and Technology Journal Database, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), PubMed, Embase, Web of Science e il Cochrane Library databases. Tale ricerca è stata impostata dall’inizio di raccolta dei vari database fino a dicembre 2021, successivamente aggiornata a luglio 2023. Sono state impostate restrizioni di lingua sia per quella inglese, sia per la cinese. Tutti i pazienti con artrosi di ginocchio sono stati inclusi nello studio in riferimento ad età, razza, sesso e severità della malattia. Gli autori non hanno incluso nel proprio trial studi che non riportavano, oltra al tipo di randomizzazione, l’approvazione etica e il numero di registrazione dello studio stesso, come i disegni di studio quali case reports, report empirici e studi di laboratorio.

I pazienti arruolati nella Revisione Sistematica riportavano una chiara diagnosi di artrosi di ginocchio e incontravano anche altri criteri diagnostici, come ad esempio quelli riferibili al College Americano di Reumatologia (American College of Rheumatology) o alle Linee Guida di Trattamento della branca Ortopedica dell’Associazione Medica Cinese (Chinese Medical Association Orthopaedic Branch Guidelines for the Treatment of Osteoarthritis). Gli interventi allocati nel gruppo sperimentale riguardavano esclusivamente la Terapia Manuale, mentre quelli nel gruppo di controllo ogni altra terapia rispetto a quella Manuale (agopuntura, terapia farmacologica, esercizio terapeutico, usual care, etc.). L’indice di valutazione della scala VAS (Visual Analogue Scale) definiva l’endpoint primario della ricerca, inteso come la differenza dello score tra i pazienti che ricevevano la terapia manuale e quelli che ne ricevevano altre. Il punteggio del questionario Western Ontario and McMaster University (WOMAC) invece rappresentava l’outcome secondario e veniva sintetizzato come differenza dello score tra i due gruppi di trattamento. Entrambe considerano il dolore percepito dal paziente, ma la prima rappresenta una scala unidimensionale per misurare l’intensità del dolore al massimo nell’arco delle 24 ore precedenti, mentre la WOMAC un questionario pluridimensionale a 24 items che indaga il dolore, la rigidità e la funzionalità di anca o ginocchio artrosici. Per verificare la qualità metodologica e il rischio di bias degli studi inclusi nella revisione sistematica è stato utilizzato lo strumento Revised Cochrane risk of bias in randomized trials, un documento strutturato attraverso un insieme di domini i quali si concentrano su diversi aspetti di progettazione, conduzione e reporting dello studio in esame. Con una serie di domandespecifiche si cerca di ottenere informazioni riguardo alcune caratteristiche dello studio rilevanti per il rischio di bias metodologici.

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