Anatomia e clinica: il nervo ulnare

Di Glenda Santinoli

Il nervo ulnare origina dai rami ventrali delle radici nervose C8-T1, che si uniscono per formare il tronco inferiore del plesso brachiale. Il tronco inferiore si divide poi in una parte posteriore e una anteriore, ed è in quest’ultima che si trovano le fibre del nervo ulnare che diventano parte del cordone mediale. I cordoni prendono il nome in base alla loro posizione rispetto all’arteria ascellare. Il nervo ulnare esce dal plesso brachiale come un ramo terminale del cordone mediale e si sposta dall’ascella verso la parte mediale del compartimento anteriore del braccio superiore. Il nervo ulnare è un nervo misto, contiene sia assoni motori che sensitivi. A livello dell’ascella trova passaggio il fascio vascolo-nervoso dell’arto superiore. L’ascella è delimitata anteriormente dal muscolo grande pettorale e dal muscolo piccolo pettorale, posteriormente dal muscolo gran dorsale. Mediamente si trova la parete toracica con il muscolo gran dentato (o dentato anteriore), lateralmente l’omero con il capo breve del muscolo bicipite e il muscolo coracobrachiale. Mediamente troviamo la vena ascellare che si forma dalle vene brachiali, riceve numerose piccole vene e si dirige verso il centro dell’ascella. L’arteria ascellare è situata lateralmente alla vena ascellare e all’altezza del tendine d’inserzione del muscolo gran dorsale continua nell’arteria brachiale. La componente vascolare è utile per rintracciare il decorso del nervo ulnare che nel bracciosi trova posteriormente all’arteria brachiale e ne segue il decorso. Nel braccio il nervo ulnare attraversa il setto intermuscolare mediale posteriormente, passando attraverso l’arcata di Struthers, a circa 8 cm prossimalmente all’epicondilo mediale. 

Quest’arcata è costituita da una banda della fascia brachiale profonda che si attacca al setto intramuscolare, ha una forma a V e copre il nervo ulnare per una lunghezza media di circa 5.7 cm. È stato dimostrato, sia anatomicamente sia elettrofisiologicamente, che l’arcata di Struthers è un sito ben riconosciuto di possibile compressione del nervo ulnare. Lungo la sua discesa nel braccio, il nervo ulnare rimane posteriore rispetto al setto intramuscolare e anteriore rispetto alla prominenza mediale del muscolo tricipite. Il setto intermuscolare mediale è una struttura continua che si ispessisce e si allarga distalmente quando si inserisce sull’epicondilo mediale dell’omero. Il setto intermuscolare è un potenziale sito di compressione del nervo ulnare dopo una trasposizione anteriore o in pazienti con un nervo ulnare congenitamente instabile che si sublussa sopra l’epicondilo mediale. Pertanto, esiste un consenso sul fatto che questo setto dovrebbe essere regolarmente scisso dopo la trasposizione anteriore del nervo ulnare. Diversi vasi sottili si trovano sulla superficie dorsale del setto, appena prossimalmente alla sua inserzione sull’epicondilo mediale. Durante la decompressione del nervo, questi vasi devono essere identificati e attentamente coagulati. Prossimalmente all’epicondilo mediale, il nevo ulnare è superficiale. È a questo livello che una prominente porzione mediale del tricipite e la presenza di un muscolo anomalo, l’anconeo, sono due possibili cause di compressione del nervo. Il muscolo ancone origina dal bordo mediale dell’olecrano e dal tricipite adiacente, si inserisce sull’epicondilo mediale. La presenza di questo muscolo è stata riscontrata in una percentuale che varia dal 3% al 28% dei cadaveri esaminati.

A livello del gomito, superficialmente, si trova il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio i cui rami posteriori possono passare dietro al nervo ulnare, all’altezza o prossimalmente all’epicondilo nel 90% dei casi; trovandosi quindi in una zona chirurgica altamente vulnerabile, è importante individuarlo durante la decompressione del nervo ulnare per evitarne lesioni iatrogene problematiche. In prossimità del gomito il nervo ulnare continua posteriormente rispetto all’epicondilo mediale entrando nel vero e proprio tunnel cubitale il cui tetto è costituito dal retinacolo del tunnel cubitale (CTR), noto anche come “legamento di Osborne”, e dallo strato profondo dell’aponeurosi delle due porzioni del muscolo flessore ulnare del carpo (FCU). Il CTR è la parte più prossimale del tetto del tunnel e serve a prevenire la sublussazione anteriore del nervo ulnare durante la flessione del gomito. Lo strato profondo dell’aponeurosi delle due porzioni del muscolo flessore ulnare del carpo, chiamato fascia di Osborne, forma il tetto distale del tunnel ed è un sito frequente di compressione del nervo ulnare. Il pavimento del tunnel cubitale è costituito dalla capsula del gomito e dalle porzioni posteriore e trasversale del legamento collaterale mediale. La compressione del nervo ulnare nel tunnel cubitale può essere causata da varie condizioni: fratture, osteofiti su base degenerativa, gangli, versamenti di natura traumatica, neoformazioni molli, infezioni, osteocondromi e sinoviti derivanti dal complesso articolare del gomito. Ogni volta che il gomito è flesso si ha una riduzione del volume del tunnel cubitale per cui si ha una compressione dinamica, ma fisiologica, del nervo ulnare. È stato dimostrato che le pressioni all’interno del tunnel cubitale aumentano di 20 volte con la flessione del gomito e la contrazione del muscolo flessore ulnare del carpo. Di conseguenza, la compressione del nervo ulnare tende a verificarsi durante le attività che comportano periodi prolungati di flessione del gomito e di pressione diretta sulla zona mediale del gomito come, per esempio, dormire con il gomito flesso, sollevare pesi, viaggi in aereo, guidare, uso ripetuto del telefono.

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