Gestione integrata delle lesioni meniscali: approcci chirurgici, riabilitazione post-operatoria e ruolo della terapia manuale

Marco Primavera, Marta Rossi 

Il menisco è fondamentale per la funzionalità del ginocchio perché partecipa alla trasmissione del carico, alla stabilità dell’articolazione, alla lubrificazione e alla nutrizione della cartilagine articolare. Una perdita della normale funzione meniscale porta a un aumento della pressione da contatto e alla degenerazione della cartilagine articolare nel tempo. I menischi determinano una migliore distribuzione delle forze provenienti dai carichi assiali, sui compartimenti laterale e mediale del ginocchio; infatti, maggiore sarà la porzione di menisco rimosso, maggiori saranno i picchi di forza registrati sull’articolazione. Il tessuto meniscale è composto soprattutto da acqua e fibre collagene di tipo I. Le fibre si suddividono in fibre a decorso circolare che resistono ai carichi verticali sul piatto tibiale e in fibre a decorso radiale che garantiscono resistenza in senso longitudinale. La struttura di queste fibre è importante soprattutto nella clinica per poter definire una lesione meniscale stabile o instabile e di conseguenza optare per l’asportazione o la riparazione del menisco. L’irrorazione sanguigna dei menischi ha molta importanza essendo implicata nel recupero postoperatorio e nella guarigione di una sutura meniscale. L’apporto di sangue è garantito dalle arterie genicolate mediale e laterale; uno studio su cadavere ha dimostrato che solo il 10-25% dell’area periferica del menisco beneficia dell’irrorazione sanguigna nello scheletro maturo. Proprio secondo la vascolarizzazione, sono state definite due aree: la red-red vascular zone nella parte più periferica e la white-white avascular zone centralmente. Queste due aree sono separate da una regione red-white che ha le caratteristiche delle due aree precedenti. Come si può facilmente dedurre da quanto appena detto, una lesione localizzata nella whitezone è poco probabile che generi un processo di guarigione. Tendenzialmente, infatti, se per una lesione collocata nella parte vascolarizzata è possibile auspicare in una guarigione spontanea, per una lesione collocata in una zona avascolarizzata sarà necessario valutare un approccio chirurgico di asportazione meniscale.

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MENISCALI

Una lesione meniscale può essere di natura traumatica (solitamente rotazione + iperflessione o iperestensione del ginocchio), oppure degenerativa. Il primo caso solitamente interessa persone giovani, attive e potenzialmente sportive; il secondo caso invece si manifesta in età più avanzata. Tendenzialmente il menisco mediale subisce più frequentemente lesioni, poiché essendo meno mobile del menisco laterale, rimane più facilmente “intrappolato” tra tibia e femore nei movimenti traumatici. Le lesioni meniscali vengono spesso classificate secondo il loro orientamento e la loro forma. Possono essere verticali-longitudinali, verticali-radiali, orizzontali, oblique e infine complesse. Nonostante la presenza di lesioni meniscali, la biomeccanica del ginocchio può non risultare alterata, perciò alcune di loro possono rimanere asintomatiche. Le lesioni verticali complete possono trasformarsi in lesioni chiamate “bucket handle” o “a manico di secchio”. Queste ultime rientrano tra le lesioni complesse e instabili poiché causano sintomi meccanici o reali blocchi del movimento a carico del ginocchio. Le lesioni verticali-radiali che danneggiano anche le fibre a decorso circolare riducono la capacità del menisco di assorbire il carico tra tibia e femore. Quest’ultima categoria di lesioni è difficile che vada incontro a riparazione, proprio a causa della sua localizzazione. Le lesioni orizzontali separano idealmente il menisco in una parte superiore e una inferiore e possono essere presenti senza generare sintomi; sono generalmente lesioni stabili, ma potrebbero in alcuni casi generare flap meniscali, la cui frequenza aumenta con l’età e possono essere spesso accompagnate da cisti meniscali10. Le lesioni oblique creano flap meniscali e sono quindi instabili e associate a sintomi meccanici: questo tipo di lesione richiede solitamente una resezione meniscale (meniscectomia parziale o completa) in modo da prevenire sia il peggioramento della lesione, sia che il flap rimanga intrappolato all’interno dell’articolazione durante la flessione di ginocchio. Le lesioni complesse o degenerative vengono definite così nei casi in cui due o più pattern sopra riportati coesistano; sono più comuni nell’età avanzata e sono spesso associate a fenomeni artrosici a carico del ginocchio.

DIAGNOSI E MANAGEMENT DI UNA LESIONE MENISCALE 

Le lesioni meniscali vengono diagnosticate tramite la valutazione clinica, la risonanza magnetica o l’artroscopia utilizzata come tecnica diagnostica. L’artroscopia è considerata il gold standard tra le tecniche diagnostiche, poiché ha un’accuratezza del 90-95% e i benefici sono legati al fatto che si può intervenire nell’immediato correggendo il problema esistente. Tuttavia, l’artroscopia presenta alcune negatività in quanto può essere considerata un costo e un rischio non necessari. La risonanza magnetica ha un’accuratezza dell’88%, ma anch’essa mostra aspetti negativi, ovvero un’alta prevalenza nella scoperta di problematiche in ginocchia asintomatiche, alti costi e difficoltà nel rintracciare i dati di imaging. Dopo aver diagnosticato la lesione meniscale si può intraprendere la via chirurgica o la via conservativa; oppure si può ricorrere alla chirurgica dopo un fallimento del processo conservativo e un mancato raggiungimento degli obiettivi. La riparazione meniscale per via artroscopica può essere proposta in caso di lesione meniscale riparabile, tuttavia è bene ricordare che questa tecnica ha una moderata percentuale di fallimento, in quanto spesso i pazienti sviluppano nuovamente i sintomi e necessitano di ulteriori operazioni. Le due tipologie di intervento più frequenti, scelte accuratamente dal chirurgo e dalla sua équipe, sono la meniscectomia parziale/ selettiva, subtotale o totale e la sutura meniscale o meniscopessi. Recentemente diversi studi, che hanno messo a confronto pazienti sottoposti a chirurgia con pazienti trattati in maniera conservativa, non hanno riscontrato differenze nei risultati a lungo termine. Questi risultati suggeriscono che sia la chirurgia sia la fisioterapia sono soluzioni praticabili per questo gruppo di pazienti. 

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