Criteri riabilitativi e return to play dopo riparazione meniscale

Di Massimo Bitocchi

La principale funzione relativa alle strutture meniscali del ginocchio è quella di aumentare l’area di contatto tra femore e tibia, riducendo così lo stress dovuto alle forze di carico sul ginocchio stesso. Tale condizione biomeccanica permette quindi una migliore distribuzione dei carichi e una relativa riduzione delle frizioni scaturite dal movimento, un maggior assorbimento degli urti ricevuti e una compartecipazione alla nutrizione delle cartilagini articolari. In termini pratici è possibile paragonare i menischi ad ammortizzatori, i quali agiscono contro forze assiali, rotazionali e di taglio, quando il ginocchio si muove. Gli effetti di assorbimento degli urti e distribuzione dei carichi sono influenzati dalla geometria strutturale e architettura tessutale dei menischi stessi. Essi sono costituiti principalmente da una fitta rete intrecciata di fibre collagene interposta tra le cellule e la matrice extracellulare. La loro composizione è caratterizzata da acqua per circa il 70%, mentre il restante 30% da matrice extracellulare (glicoproteine e proteoglicani) e cellule (fibrociti, fibroblasti, condrociti, fibrocondrociti).

La microstruttura del tessuto meniscale consta un diverso orientamento delle fibre collagene; le fibre circonferenziali sono deputate all’assorbimento e dispersione delle forze compressive assiali creando un effetto stress circolare, hoop stress effect. D’altro canto, le fibre radiali tendono a mantenere l’integrità strutturale contrastando le forze che propendono alle lesioni longitudinali. Tali forze che interagiscono nel contesto biomeccanico possono manifestare differenti conseguenze nel momento in cui si decida di effettuare una riparazione del tessuto meniscale lesionato. Infatti, in presenza di una lesione longitudinale, essendo preservata l’integrità delle fibre circonferenziali e di conseguenza l’hoop stress effect, si potrebbe optare per una strategia postchirurgica più audace e permettere quindi una ripresa del carico precoce con un range of motion senza restrizioni. Al contrario uno scenario di lesione radiale, venendo meno l’hoop stress effect per l’interruzione delle fibre circonferenziali, potrebbe richiedere un approccio più conservativo caratterizzato da una concessione del carico più tardiva e range of motion del ginocchio limitato6 . 

Queste considerazioni rendono chiara la necessità per il chirurgo di avere  classificazione delle lesioni meniscali sempre più aggiornata e attuale, al fine di poter implementare una tecnica chirurgica adeguata alla condizione. Mentre fino a qualche anno fa la meniscectomia rappresentava la quasi totalità degli interventi chirurgici del caso, oggi, quando possibile, si preferisce la riparazione meniscale (meniscal repair), in quanto preserva la funzione di riduzione e distribuzione del carico da parte del menisco stesso e al contempo migliora gli outcome clinici nel lungo termine. Una riparazione meniscale viene considerata di successo quando risulta nella prevenzione di future patologie degenerative articolari e nella preservazione di una corretta cinetica del ginocchio. Essa però è eseguibile là dove ci si trovi in presenza di una lesione nella zona meniscale definita red-red zone o eventualmente nella red-white zone, identificabili come le superfici più esterne dei menischi (poiché risultano essere le parti maggiormente irrorate dall’apporto sanguigno nell’area considerata. Senza irrorazione da parte delle sostanze presenti nel sangue sarebbe impensabile la cicatrizzazione di un menisco suturato. 

Al di là delle positive riflessioni effettuate sin d’ora a favore della riparazione meniscale, ai danni della più semplice meniscectomia, risulta comunque doveroso prevedere un percorso riabilitativo più lungo e, nei casi in cui i soggetti interessati siano atleti, un tempo maggiore prima di poter tornare a giocare ai livelli precedenti alla lesione. Inoltre, non vi sono in letteratura informazioni dettagliate su quanto a lungo i pazienti debbano essere riabilitati, quando cominciare attività o esercizi di mobilità del ginocchio e soprattutto come progredire i carichi da somministrare al complesso articolare. Non c’è nemmeno accordo sulle linee guida o criteri da adottare per atleti che debbano rientrare a praticare losport preferito (return to play). Per ovviare a ciò Fried e colleghi hanno implementato nel 2020 una revisione sistematica in modo da verificare quali siano i protocolli riabilitativi disponibili in letteratura e le linee guida, con relative stime di percentuali, per il return to play a seguito di riparazione meniscale isolata. 

Leggi l'articolo completo qui