La vescica neurologica e la riabilitazione perineale

Il termine “vescica neurologica” è usato genericamente per intendere le alterazioni cliniche della funzione di riempimento e di svuotamento vescicale e le alterazioni dei meccanismi di regolazione vescico-sfinteriali conseguenti a diverse condizioni neurologiche sottostanti. Si manifesta con un quadro sintomatologico di disfunzione del tratto urinario inferiore (LUTS: Low Urinary Tract Symptom) che tuttavia dipende dal livello e dall’estensione della lesione. La presentazione eterogenea dei quadri sintomatologici riflette la complessità del controllo neurale alla base dell’atto minzionale.

FISIOLOGIA MINZIONALE E FISIOPATOLOGIA 

L’accumulo e l’eliminazione periodica delle urine dipendono dall’attività coordinata del muscolo detrusore, del collo vescicale, dell’uretra e dello sfintere uretrale esterno. La coordinazione tra questi organi è mediata da una vasta rete neurale che permette l’interazione tra circuiti di neuroni situati nel cervello, nel midollo spinale e nei gangli periferici. La funzione di serbatoio è svolta dal muscolo detrusore, costituito da una tonaca muscolare liscia, che ha la funzione di contrarsi durante la minzione per determinare l’espulsione dell’urina attraverso lo sfintere uretrale interno, l’uretra e lo sfintere uretrale esterno, costituito quest’ultimo da muscolatura striata e sottoposto al controllo volontario. Tutte le strutture anatomiche citate sono regolate dall’alternanza dei sistemi simpatico e parasimpatico tramite i nervi parasimpatici sacrali (nervi pelvici), i nervi simpatici toraco-lombari (nervo ipogastrico) e i nervi somatici (nervo pudendo). Durante il riempimento vescicale, i nervi del plesso simpatico e il nervo pudendo inviano efferenze eccitatorie allo sfintere uretrale interno (composto da muscolatura liscia) e allo sfintere uretrale esterno (muscolo striato) determinandone così l’aumento del tono muscolare e dunque la loro contrazione e chiusura; il sistema simpatico inoltre inibisce l’attività contrattile detrusoriale permettendo l’accumulo di urina. Ciò si traduce in una bassa pressione di riempimento e nel mantenimento della continenza. Il graduale riempimento vescicale provocherà un incremento della tensione di parete del muscolo detrusore fino ad un livello soglia (circa 300 ml), superato il quale si avrà il “riflesso minzionale” con contrazioni detrusoriali e afferenze al centro sovrapontino della minzione situato nel lobo frontale che, qualora il soggetto non ritenga idoneo in quel momento l’atto della minzione, manderà efferenze inibitorie rimandando le contrazioni vescicali ad un momento più adeguato. Quando il momento sarà ritenuto opportuno o non procrastinabile (ossia generalmente oltre il valore soglia di riempimento, che nell’adulto raggiunge i 400-450 ml), l’azione del parasimpatico permetterà la contrazione delle fibre del detrusore tramite il rilascio di acetilcolina e l’apertura del collo vescicale. Il soggetto attiverà lo sfintere uretrale esterno, innervato dal nervo pudendo, e potrà dunque interrompere volontariamente l’atto minzionale mediante contrazione attiva muscolare.

CLINICA

L’iperattività detrusoriale è la causa più comune di disturbi della continenza nei soggetti con malattie neurologiche; i pazienti riferiscono sintomi quali urgenza e aumento della frequenza minzionale, nicturia, incontinenza (tutti noti come sintomi da vescica iperattiva). Danni al sistema inibitorio simpatico si traducono in contrazioni detrusoriali incontrollate e frequenti. Lesioni del cono midollare, delle radici sacrali, la sindrome della cauda equina e danni ai nervi periferici determineranno principalmente disfunzioni dello svuotamento vescicale a causa di contrazioni detrusoriali assenti o poco sostenute determinando un quadro di ipocontrattilità o acontrattilità detrusoriale. I sintomi associati a queste lesioni includono: esitazione minzionale e flusso urinario interrotto/intermittente, sensazione di incompleto svuotamento o svuotamento in più tempi. Spesso questi pazienti presenteranno un alto residuo post minzionale o addirittura quadri di ritenzione urinaria completa.

DIAGNOSI 

Un approccio multidisciplinare che coinvolge neurologi, urologi, fisiatri e medici di medicina generale è fondamentale nella gestione completa delle disfunzioni vescicali. È necessaria una corretta raccolta anamnestica, così come è indispensabile evidenziare i sintomi e far compilare al paziente un diario minzionale, contenente tutte le informazioni relative all’introito di liquidi giornaliero, la quantità di urine per singola minzione e l’eventuale perdita involontaria di urine. L’esame uroflussometrico e l’esame urodinamico invasivo permetteranno un più corretto inquadramento della disfunzione vescicale.

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A cura di Bernetti A., De Palma L., Fai A., Farì G., Frasca F., Longo S.C.