SEIM/EMIS

       SOCIETA`    EUROPEA    di    INFORMATICA    MEDICA
===================================================================
Modulo di iscrizione/abbonamento


Nome e cognome ____________________________________________________

Data di nascita ___/__/__ Luogo __________________________ Prov ___

Indirizzo ____________________________________ CAP ________ Prov___  

Telefono _______________ Fax ________________ Dati ________________

Fidonet __:______/_______ Internet ________________________________

Università/Azienda ________________________________________________

Dipartimento ______________________________________________________

Attività professionale ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Titolo di studio __________________________________________________

Conseguito a _________________________________________ Anno _______

Interesse in campo informatico ____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Disponibile a collaborare al bollettino in lingua inglese [ ]
     "            "             "       in italiano       [ ]

-------------------------------------------------------------------------------

Iscrizione: [ ]   Socio ordinario             Lit  50.000
            [ ]   Socio aggregato             Lit  30.000 (solo studenti)
            [ ]   Socio collettivo            Lit 150.000 (Aziende)
            [ ]   Reg. minima a InfoMed BBS   Lit  10.000 (solo NON soci)
            [ ]   Contributo InfoMed BBS      Lit  ......

[ ] Assegno (allegato)	
[ ] Bonifico sul conto 463 160979 BAI  Agenzia C - Milano
[ ] Carta di credito (compilare il coupon sottostante)

-------------------------------------------------------------------------------
  ** Il presente coupon deve essere inviato in originale tramite posta **

Pagamento di lire _____________________________ quale 
[ ]   quota di iscrizione alla Società Europea di Informatica Medica.
[ ]   quota di iscrizione alla SEIM più  contributo InfoMed BBS
[ ]   contributo minimo a InfoMed BBS

     [ ] VISA       [ ] Bank Americard/KeyClient      [ ] Eurocard/Mastercard

     Intestata a _________________________________

     numero ____-____-____-____     scadenza___/___

     Firma ________________________________________     Data __________

L'aspirante socio ha la facoltà di revocare l'ordine di pagamento con l'invio 
di una lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata alla 
SEIM/EMIS, v.le Majno 14, Milano, indicando gli estremi atti a consentire 
la sua identificazione. La disdetta deve essere spedita entro e non oltre 
il settimo giorno dalla data di invio del coupon.


-------------
Riservato alla SEIM
N. conto VISA 4011201, N. autorizzazione ________________ del _____________