Politica e Sanità

gen232019

Medici pagati a performance ma poco coinvolti nei processi di innovazione. L'allarme Cergas

Pagamento a performance e criteri di tariffazione delle nuove tecnologie che non sbanchino il servizio sanitario: sono gli obiettivi fissati per la spesa pubblica nei prossimi anni. Ma i medici di famiglia, che nella prossima convenzione saranno retribuiti dal Ssn non più in base a prestazioni da essi offerte ma con quote legate agli esiti dei processi ai quali hanno partecipato, sono la punta avanzata di una categoria in difficoltà con questi "mantra". Primo, il sistema annaspa su come quantificare le performance; secondo, tutto il mondo medico si dichiara poco coinvolto nella valutazione delle tecnologie innovative. Ripreso nel meeting del Cergas Bocconi sulla valutazione dell'innovazione nelle politiche di rimborso, un recente sondaggio su 52 presidenti di società scientifiche affiliate Fism rivela che solo per il 13% dei rispondenti sono state coinvolte le società scientifiche, e in una maggioranza dei casi gli intervistati non conoscono il criterio utilizzato nella propria regione per scegliere tecnologie, strumenti, livelli tariffari.

«La ricerca, proposta al Ministero della Salute, è uno degli esempi che dimostrano come il medico rischi di uscire dai "decisori" nel servizio sanitario nazionale», ha sintetizzato Rosanna Tarricone di Cergas. «Non serve più solo lavorare sulla base di evidenza: per la sopravvivenza del servizio sanitario i medici devono imparare a guardare ai processi produttivi per la salute», anziché alla retribuzione a prestazione. Non che il servizio sanitario fin qui abbia proposto ai medici formule magiche per aggiornarsi sui "processi produttivi", come emerso nelle analisi dei ricercatori Francesca Lecci, Giuditta Callea, Alberto Ricci, Valeria Tozzi.

Il Ssn che negli anni Ottanta pagava a piè di lista, negli anni Novanta introdusse dagli Usa i Diagnosis related groups per retribuire le prestazioni a partire dalle patologie ad esse legate, oggi per allocare le risorse nel modo migliore dovrebbe visualizzare l'intero percorso di presa in carico di una patologia, dalla prevenzione alla diagnosi all'intervento e a ciò che lo segue, fino alla riabilitazione. Tra 2007 e 2013, articoli sul true value based health-care di ricercatori Usa Robert Kaplan e Michael Porter introdussero criteri per definire il valore da remunerare in questi casi. Per arrivare a calcolarlo si devono da una parte abbattere i confini tra produttori ed erogatori di prestazioni sanitarie, tra reparti, tra cure ospedaliere ed ambulatoriali, tra fasi di una patologia e ragionare non per singole prestazioni ma per percorsi diagnostico-terapeutici e pacchetti (bundle payments) ; dall'altra si devono misurare non solo i costi dei processi ma anche gli esiti (patient related outcome measures - PROM) e il posizionamento del cliente rispetto a questi ultimi (patient related experience measures -PREM), misura legata alla soddisfazione. Infine nel costruire le attività che compongono il processo, da parte di ciascun erogatore da remunerare (gli activity based costing o ABC che remunerano il "Pdta") va tenuto conto della variabile tempo: il tempo teorico di apertura di un'attività, quello realmente disponibile alla struttura, quello sostenibile con il personale alle dipendenze.

Una simile metodologia di analisi dei costi è stata sperimentata da strutture ma non è stata ancora adottata da stato e regioni. E se la rilevazione degli outcome di cura appare fattibile con dati e schemi già rintracciabili nel Piano nazionale esiti, in Italia manca qualcosa sul piano della "customer satisfaction". Infine, persiste una forte separazione nel valutare l'innovazione tra ospedale e territorio. Tra le misure suggerite dagli specialisti della Bocconi, puntare sulle esperienze delle regioni che hanno già iniziato a lavorare sul tema dell'Health Technology Assessment e dare spazio alla Commissione permanente per il calcolo delle tariffe presso il ministero della Salute che ancora una volta fa tesoro delle esperienze delle singole regioni.

Mauro Miserendino
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