Politica e Sanità

dic102018

Infertilità da infezioni, progetto Amcli: linee guida per tecniche di Pma integrate da microbiologi e infettivologi

In base agli ultimi dati disponibili, relativi al 2016, in Italia sono nati 13.582 bambini attraverso la procreazione medicalmente assistita (Pma) - 2,9% del totale delle nascite - su 97.656 cicli complessivi condotti. La percentuale di esiti positivi si colloca quindi a un livello del 7-13% per le tecniche più semplici e non supera il 25% per quelle più complesse. Tra le cause di insuccesso sono sempre più diffusi i casi correlati alle infezioni, sia maschili sia femminili, la cui diagnosi e cura tempestive consentirebbero un esito decisamente più positivo delle procedure. Se ne è discusso in un incontro multidisciplinare a Milano promosso da Amcli (Associazione microbiologi clinici italiani) che si è focalizzato sul ruolo della microbiologia clinica nel percorso diagnostico che accompagna la coppia nella Pma e durante il quale è stato presentato un progetto Amcli che si svilupperà su questo tema. «Abbiamo definito uno specifico gruppo di lavoro - insieme a ginecologi, andrologi e medici della riproduzione - al fine di costruire precisi protocolli in quanto nelle linee guida del 2015 sulla Pma (Gu n.161 del 14/7/2015), delineate poi meglio dalla Conferenza Stato Regioni, mancano standard e tempistiche» spiega Pierangelo Clerici, presidente Amcli e direttore Uo Microbiologia Asst Ovest Milanese. «Tra le soluzioni percorribili vi è la definizione di nuove linee guida condivise, da applicare uniformemente in tutti i 366 centri in Italia che si occupano di medicina della riproduzione (pubblici e privati) per garantire il miglioramento dei risultati in termini di aumento delle coppie che riescono a concepire in modo naturale, riduzione delle complicanze infettive dell'apparato genitale, riduzione dei cicli di fecondazione assistita di secondo livello, aumento delle percentuali di gravidanza assistita, riduzione della percentuale di aborti e delle complicanze infettive nelle donne gravide e nei nati. A noi come microbiologi compete la parte diagnostica stretta, di tecnologia e interpretazione del dato, mentre le tematiche prettamente infettivologiche competono ai clinici».

Le principali cause di fallimento delle tecniche di Pma - è stato ricordato - sono, oltre all'età avanzata della coppia (specie femminile) e alle cause genetiche (alterazioni cromosomiche e del Dna spermatico e ovocitario), sia le infezioni in generale dell'apparato genitale maschile e femminile, sia le infezioni sessualmente trasmesse (causate in particolare da Hiv, Hpv, virus delle epatiti, Chlamydia trachomatis e Mycoplasmi). I batteri e i virus sono in grado di alterare i parametri seminali e l'ambiente vaginale ed endouterino, riducendo profondamente le probabilità di fertilità naturale e compromettendo i risultati delle tecniche di Pma. «Dai dati da noi raccolti in ambito ginecologico negli anni precedenti abbiamo rilevato un incremento di alcuni patogeni, in particolare la clamidia, e il ritorno del gonococco, che potevano contribuire a spiegare gli alti tassi di insuccesso nei percorsi di Pma» intervieneFrancesco De Seta, ginecologo del Servizio di patologia infettiva ostetrica e ginecologica Irccs Burlo Garofolo di Trieste. «Attualmente, qualunque sia il trattamento che deve fare, la donna che si presenta a un centro Pma viene spesso sottoposta a uno screening indiscriminato - relativo a patogeni che interessano il basso tratto genitale (anaerobi coinvolti in vaginosi batteriche, Trichomonas vaginalis o microrganismi aerobi o anaerobi Gram+ e Gram-) e l'alto tratto genitale (clamidia, gonococco e micoplasmi) - in cui non esiste una linea guida né un protocollo sistematico, aumentando a dismisura i costi, moltiplicando l'esecuzione di test che non verranno nemmeno utilizzati e portando al riscontro di microrganismi che saranno trattati con antibiotici senza che ce ne sia la necessità, favorendo così lo sviluppo di antibioticoresistenze. È importante quindi comprendere quale microrganismo va ricercato, come va trattato e soprattutto che vi sia un percorso standardizzato e seguito da tutti». Allo stato dell'arte «sicuramente in una donna che si avvia in un percorso di Pma si dovrà valutare la condizione dell'ambiente vaginale in termini di vaginosi batterica ed effettuare uno screening relativo alla clamidia mentre vi sono ancora aspetti da chiarire sulla rilevanza dello screening riguardane micoplasmi e ureaplasmi».

«Tra le cause di infertilità del maschio, al terzo posto si trovano le infezioni del tratto seminale» aggiunge Andrea Garolla, andrologo dell'Azienda ospedale Università di Padova «ma anche tra le "altre cause" spesso vi è l'esito di processi infiammatori e infettivi. Nel maschio però è difficile fare diagnosi di infezione perché alcuni indici indiretti sono aleatori, nel senso che - se i sintomi sono evidenti nel caso di cistiti, uretriti e prostatiti - in altri tratti urogenitali la presenza di virus o batteri a bassa carica può essere pauci- o asintomatica. Un secondo problema è che la leucospermia, ovvero la presenza di globuli bianchi nel liquido seminale, una volta considerata spia per indurre alla ricerca di germi, è un dato non affidabile in quanto spesso si riscontrano infezioni in assenza di questo segno». Tutto il tratto genitale maschile può essere colpito da infezioni, sottolinea Garolla. «Dai siti più prossimale (testicoli), passando per gli epididimi arrivando ai vasi deferenti e alle ghiandole che producono liquido seminale, dove non solo gli spermatozoi maturano ma dove si produce la componente liquida dello sperma». In presenza anche di una normozoospermia (cioè di parametri seminali del tutto normali), segnala Garolla, vi sono tre germi che possono causare alterazioni delle capacità fertilizzanti spermatiche. «L'Escherichia coli, grazie a un suo enzima, può alterare la membrana dello spermatozoo, impedendogli così di riconoscere l'ovocita e di aderire alla sua parete per poi penetrarlo. Inoltre, i micoplasmi e le clamidie sono in grado di alterare profondamente il Dna degli spermatozoi, anche in tempi molto rapidi, persino durante il transito nel tratto genitale femminile. Per questi germi esistono test colorimetrici che consentono di verificare se vi è alterazione del nucleo dello spermatozoo». Riguardo ai virus, molti possono essere coinvolti nell'infertilità maschile (Hbv, Hcv, Hiv, etc.) ma il gruppo di Garolla si è soffermato soprattutto sullo studio del papillomavirus (Hpv) di cui molto è noto per la donna mentre nel maschio la sua azione è poco conosciuta.

«In caso di riscontro di Hpv nel liquido seminale» riporta l'andrologo «abbiamo scoperto che è molto diverso - soprattutto in caso di fecondazione in vitro - se il virus è solo presente nel liquido o se è adeso agli spermatozoi; in quest'ultimo caso si ha astenozoospermia (scarsa capacità di movimento flagellare) e presenza di anticorpi sulla superficie che riducono ulteriormente la fertilità degli spermatozoi, il che porta inevitabilmente all'aborto». La proposta del gruppo di Garolla è di testare sempre l'Hpv nelle coppie che si rivolgono alla Pma e di procedere in caso di Hpv non adeso agli spermatozoi (previo lavaggio del liquido seminale) mentre, in caso di Hpv adeso, il consiglio è di distinguere tra coppie più giovani e meno giovani. Queste ultime, infatti, non possono attendere la guarigione e devono trovare altre strade come il lavaggio del liquido seminale con specifiche sostanze che 'staccano' l'Hpv dagli spermatozoi o procedere alla vaccinazione che - è stato dimostrato - accelera i tempi di guarigione. «Nelle coppie meno giovani consigliamo di fare un counseling con follow-up a sei mesi e nuovo controllo del liquido seminale».

Di test sierologici per i patogeni del complesso Torch (causa di infezioni nel feto durante la gravidanza, particolarmente gravi se contratte precocemente in fase di organogenesi) ha parlato Valeria Meroni, Microbiologia e Venereologia, Fondazione Irccs Policlinico San Matteo, dipartimento Medicina interna e Terapia medica, Università di Pavia. «Fatto salvo che lo screening del Torch nelle fecondazioni assistite si esegue, occorre tenere presente quando e come farlo e quali patogeni ricercare. Inoltre, la gravidanza assistita - rispetto alle naturali - ha la differenza di essere programmata, quindi è davvero sbagliato non prevenire gli eventuali fattori di rischio in corso di Pma, specie quelli infettivi. Questa prevenzione si basa sulla profilassi attiva (come le vaccinazioni per l'Hpv e la rosolia, spesso non effettuata da molte madri) e su una corretta consulenza per spiegare cosa fare per evitare le infezioni (per esempio atteggiamenti igienico alimentari nel caso della toxoplasmosi e specifiche norme igieniche nel caso del citomegalovirus)». Infine, è stato sottolineato, non bisogna dimenticare che spesso una corretta diagnosi delle cause di infertilità, qualora rimosse, può rendere non più necessario il ricorso alle tecniche di Pma per conseguire una gravidanza naturale a termine.

Arturo Zenorini


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