Politica e Sanità

nov132017

Fratture ossee da osteoporosi, Ame: appropriatezza prescrittiva alla luce dei dati epidemiologici

L'appropriatezza prescrittiva nella prevenzione delle fratture osteoporotiche è stata al centro di una delle sessioni di maggiore interesse nel corso 16° Congresso Nazionale Ame (Associazione Medici Endocrinologi) che si è tenuto a Roma nei giorni scorsi.

«L'aspettativa di vita alla nascita è aumentata in Italia di circa 4 mesi all'anno a partire dal 1950» premette Prisco Piscitelli, epidemiologo dell'Isbem (Istituto scientifico biomedico Euro Mediterraneo). «Più del 20% della popolazione italiana ha un'età > 65 anni e il 4% > 80 anni ("quarta età"). Nonostante il 70% delle morti totali avvenga tra i 70 e i 90 anni, fino al 3,5% dei decessi si registra attualmente all'età di 90 anni e oltre. Si può prospettare quindi una "quinta età"». Entrando nello specifico dell'osteoporosi, Piscitelli riferisce una stima di 5 milioni di persone che soffrono della patologia in Italia ma che nella maggior parte dei casi non hanno ricevuto una diagnosi specifica e, dato l'invecchiamento della popolazione, la previsione di una prevalenza che aumenterà progressivamente. «Dal 2010 al 2014» continua Piscitelli «si sono avuti circa 400 mila decessi dopo eventi fratturativi d'anca e più di 200 mila casi di disabilità totale e i costi diretti per il Ssn sostenuti in questo periodo sono stati di 13,5 miliardi di euro, comprensivi di quelli per la riabilitazione». Inoltre, fa notare, i costi diretti delle fratture d'anca in tutto il periodo preso in esame sono molto superiori a quelli determinati dall'infarto miocardico acuto e dall'ictus (nel 2005, 1.090 vs 794 vs 560 milioni di euro, rispettivamente). «Circa il 67,5% di tutte le fratture d'anca avvengono in persone anziane con età > 80 anni, in circa il 40% delle donne ultra 85enni e nel 16,5% degli ultra 90enni. Dunque un'età superiore agli 85 anni implica il massimo rischio di frattura che senza alcun dubbio è dovuta a fragilità» spiega Piscitelli. Vi è però un 'paradosso delle tendenze temporali'. «Infatti» continua «per la prima volta in Italia si registra un trend di diminuzione di fratture osteoporotiche nelle donne dai 65 ai 74 anni a partire dal 2004. Una possibile spiegazione di questo fenomeno dovrebbe tener conto di tutti gli sforzi fatti a partire dal 2000 nell'aumentare la consapevolezza del trattamento dell'osteoporosi». Vi è poi un altro 'paradosso', relativo alle fratture cosiddette minori, a partire da quelle vertebrali, che solo nel 20-30% dei casi sono sintomatiche ma che colpiscono circa il 25% delle donne >65 anni, secondo lo studio italiano Ilsa: si stimano 300 milioni di euro all'anno di costi per 150 mila nuovi casi all'anno. Quanto ai costi delle fratture minori (omero, polso/radio distale, caviglia, etc), nel 2006 si sono attestati a 623 milioni di euro. Un altro paradosso riguarda la prevenzione, osserva Piscitelli. «Solo il 13% dei pazienti con frattura d'anca è attualmente trattato con farmaci antifratturativi, con 9.200 pazienti che assumono una terapia rimborsata equivalente allo 0,017% della spesa farmaceutica nazionale. Del resto solo il 30% dei pazienti presenta una compliance ottimale, determinando un ulteriore paradosso costituito dallo spreco di risorse».

«I dati provenienti dal rapporto Osmed del 2016» sottolinea Fabio Vescini, del Dipartimento di Medicina interna, Endocrinologia e Malattie del metabolismo dell'Aou di Udine «ci dicono che in Italia solo poco più del 20% delle persone a maggior rischio di frattura (ovvero con pregressa frattura vertebrale o femorale o in trattamento cronico con cortisone, che induce fratture in elevata percentuale) riceve un trattamento farmacologico adeguato per prevenire la una nuova frattura. In compenso, dei soggetti non fratturati, quindi a più basso rischio o non in trattamento con cortisone, poco più del 77% è messo in trattamento. Potrebbe essere un atteggiamento giusto ma in quel 77% potrebbero anche esserci molti soggetti trattati in modo inappropriato in quanto non è stato stimato bene il rischio di frattura». Questo, aggiunge Vescini, potrebbe anche spiegare perché i soggetti trattati con bisfosfonati settimanali a 6 mesi dall'inizio della terapia non è più aderente nel 40% dei casi a 6 mesi e quasi nel 60% a 3 anni. Questi ultimi, sostiene l'endocrinologo, sono coloro che assumono il farmaco più o meno accuratamente non ottenendo benefici, affrontando ipotetici effetti collaterali e spendendo denaro senza ridurre il rischio di frattura. «Quindi» evidenzia Vescini «è molto importante che il medico sia convincente e soprattutto pertinente nella prescrizione e nella stratificazione del rischio a 10 anni nel singolo paziente. Questa è ottenibile mediante algoritmi eccellenti - quali il Frax o il Defra, che è la versione italiana - che contemplano l'uso della Moc (da richiedere in caso di sospetto diagnostico) insieme a fattori di rischio indipendenti per la frattura». La nota 79 indica indirettamente il grado di rischio e quindi i farmaci di prima, seconda e terza scelta da adottare, rispondendo a criteri di costo e di evidenza scientifica. «Ma la cosa fondamentale è che i pazienti già fratturati, di età > 80 anni o in terapia con cortisone devono tutti tassativamente essere trattati» ribadisce Vescini. «La prima appropriatezza, da parte di un medico di qualunque specialità, viene da questo, proprio perché questi sono i pazienti che generano un costo enorme per lo Stato, un elevato costo sociale e hanno mortalità e disabilità elevatissime» conclude.

Arturo Zenorini


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