apr282021

Cure domiciliari Covid-19, dal ministero scale di gravità per diagnosi e terapia. Ecco le linee guida aggiornate

No a vitamine, idrossiclorochina, eparina in soggetti che comunque riescono a staccarsi dal letto. Anticorpi monoclonali, cortisonici ed antibiotici vanno dati solo in casi particolari. Fondamentale monitorare la saturazione di ossigeno: sotto il 92% vanno valutati il ricovero o l'ossigenoterapia a casa. Così la nuova circolare "Gestione domiciliare dei pazienti con infezione da SarsCov2" firmata dalle Direzioni generali Prevenzione e Programmazione del ministero della Salute che aggiorna la precedente del 30 novembre 2020 e in parte la nota Aifa del 9 dicembre scorso. Posto che "sull'efficacia di alcuni approcci terapeutici permangono tuttora larghi margini d'incertezza" e che le cure ai malati ricoverati vanno monitorate in trial clinici specifici, per medici di famiglia e pediatri la circolare inquadra le condizioni in cui serve "cambiare marcia".

Le scale di gravità. L'infezione può riassumersi in tre fasi: una iniziale in cui il virus nel replicarsi provoca malessere generale, febbre e tosse secca. Se il sistema immunitario dell'ospite riesce a bloccare l'infezione il decorso è benigno e va trattato con paracetamolo o Fans, a meno di chiara controindicazione all'uso; in altri casi la malattia può evolvere in polmonite interstiziale bilaterale, con sintomi respiratori che possono o auto-limitarsi o in un 15% di casi (soprattutto maschi >65 anni con malattie croniche od obesi con Bmi>30) sfociare nell'insufficienza respiratoria con "ipossiemia silente", caratterizzata da bassi valori di ossigenazione ematica in assenza di sensazione di dispnea soggettiva, e alto rischio di stato infiammatorio in grado di produrre a livello polmonare quadri quali l'Acute Respiratory Distress Syndrome-Ards. La circolare riepiloga innanzi tutto i compiti dei medici di primo livello: segnalare alle Asl i casi sospetti dove serve il tampone; talora eseguire di persona i test indicando esiti, dati di contatto dell'assistito e condizioni di applicabilità dell'isolamento a casa; gestire a casa chi non richiede ricovero; identificare pazienti ad alto rischio, specifici parametri di peggioramento e potenziali beneficiari della terapia con anticorpi monoclonali; fare educazione sanitaria ed istruzione su uso dei presidi di monitoraggio; collaborare con infermieri sui pazienti complessi.

Saturimetro e terapie. Si ricorderanno i medici che hanno portato al Tar Lazio la nota Aifa del 9 dicembre 2020 secondo la quale nei primi giorni di malattia è bene la sola "vigile attesa" con uso di Fans e paracetamolo e di eparina per i soli malati cronici allettati. Il Tar aveva sospeso la nota, di fatto evitando fosse pregiudicata la possibilità di usare a domicilio antibiotici, cortisonici, idrossiclorochina; ora il Consiglio di Stato ha rigettato la sospensiva Tar dando ragione all'Agenzia del farmaco. Oggi, la nuova circolare ministeriale ribadisce che la "vigile attesa" implica sorveglianza clinica attiva e costante monitoraggio dei parametri vitali del paziente; e suggerisce di usare la scala MEWS (Modified Early Warning Score, MEOWS per le donne in gravidanza) per misurare su 5 gradi la gravità del quadro clinico in base all'instabilità di parametri quali pressione, frequenza cardiaca e respiratoria, temperatura corporea, livello di coscienza, saturazione. Inoltre, conferma l'importanza del test cammino per la saturazione e della comunicazione di quei dati da parte del paziente. "In base alla letteratura scientifica e alle caratteristiche dei saturimetri in commercio, si ritiene di considerare come valore soglia di sicurezza per un paziente domiciliato il 92% in aria ambiente (e non il 94%). Valori di saturazione superiori, infatti, hanno assai bassa probabilità di associarsi a un quadro di polmonite interstiziale grave". Tra i casi moderati e gravi, l'eparina va somministrata a pazienti realmente immobilizzati; a chi ha un rischio aumentato di sarcopenia va garantito appropriato apporto proteico e compatibilmente con le condizioni gli va detto di muoversi dal letto anche per evitare il ricorso eccessivo all'anticoagulante. Va raccomandata la posizione prona a riposo; e vanno proseguiti i trattamenti immunosoppressivi di patologie gravi a meno di diverso parere dello specialista curante. I corticosteroidi si danno solo a soggetti con malattia grave o a rischio di progressione verso forme severe, in presenza di un peggioramento della saturazione che richieda o ricovero in ospedale o, nell'impossibilità, ossigeno a casa. Gli antibiotici sono ammessi solo se l'infezione batterica è dimostrata da un esame microbiologico o se c'è fondato sospetto clinico. No all'idrossiclorochina la cui efficacia non è stata confermata dai trial condotti. E no ai farmaci in aerosol se ci sono conviventi in casa. Vanno evitate le benzodiazepine, specie ad alto dosaggio, per i possibili rischi di depressione respiratoria. Per vitamine ed integratori alimentari mancano prove derivanti da trial di efficacia. Gli anticorpi monoclonali, che potrebbero non essere efficaci contro le varianti inglese e sudafricana, andrebbero somministrati in ospedale per gestire eventuali reazioni avverse gravi, non oltre i 10 giorni dall'inizio dei sintomi.

Bambini e telemedicina. In età pediatrica, nei bambini con febbre >38,5°C, mal di gola, cefalea, dolori articolari vanno bene paracetamolo (10-15 mg/kg/dose ogni 5-6 ore) od ibuprofene (20-30 mg/kg di peso al giorno, in tre dosi). Vanno considerati fattori di rischio di aggravamento e necessitanti ricovero l'età sotto l'anno (specie i primi 6 mesi), cardiopatie, malattie polmonari croniche, malformazioni, diabete, tumori, epilessia, patologie neurologiche, disordini metabolici, nefropatie, immunodeficienze. La telemedicina è sconsigliata nei disabili, nei malati cronici o acuti, e nei pazienti "nuovi" che al primo contatto mostrino stato di coscienza alterato, o dispnea a riposo, o PA sistolica <100. In questi casi o si visita in presenza o si avvia al ricovero ospedaliero.

Mauro Miserendino