Politica e Sanità

lug242018

Choosing Wisely Italy, 5 pratiche a rischio di inappropriatezza in andrologia

La Società italiana di Andrologia e Medicina della sessualità (Siams) ha recentemente aderito - come altre 43 associazioni e Società scientifiche italiane - al progetto "Fare di più non significa fare meglio - Choosing Wisely Italy", varato nel 2012 da "Slow Medicine", associazione per una medicina più sobria, rispettosa, giusta. Questa iniziativa prevede l'elaborazione da parte di ogni organizzazione partecipante di un elenco di 5 "Pratiche a rischio d'inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare". Le raccomandazioni italiane sono in parte ispirate alle "Top 5 list" di "Choosing Wisely USA" (Scegliendo con saggezza) - volte a identificare prassi consolidate ma inutili e costose, delle quali parlare con i pazienti - ma se ne discostano in quanto sono basate esclusivamente sulla realtà clinico-sanitaria nazionale e soltanto sull'appropriatezza clinica (senza cioè porre l'accento sulla riduzione dei costi), pur rappresentando comunque un valido strumento per ridurre gli sprechi. Ecco di seguito i 5 principali "inviti a NON FARE" espressi dalla Siams che precisa come le informazioni sotto riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico nel singolo specifico caso.

1) Non richiedere il dosaggio del testosterone libero nel sospetto clinico di ipogonadismo maschile. Le metodiche immunometriche oggi disponibili tendono a sottostimare i livelli di testosterone e pertanto non sono affidabili per la determinazione del testosterone libero. Metodiche più accurate - quali la dialisi all'equilibrio e la spettrometria di massa - sono complesse, costose e disponibili in pochi laboratori. Nei soggetti sintomatici con testosterone totale nella norma o in quelli in cui si sospetti una modificazione dei livelli di sex hormone binding globulin (Shbg) tale da sovra o sottostimare i valori di testosterone totale possono essere utilizzati degli algoritmi (come l'equazione di Vermeulen) che prendono in considerazione la concentrazione di testosterone totale, Shbg e albumina per il calcolo del testosterone libero.

2) Non utilizzare terapia con nutraceutici in tutti gli uomini con alterazione dei parametri seminali. Il ricorso a terapia antiossidante e/o all'impiego di nutraceutici per il trattamento empirico dell'infertilità maschile è frequente nella pratica clinica andrologica. Non vi sono evidenze di efficacia nell'infertilità secondaria ad altre patologie, mentre esistono evidenze deboli nell'infertilità idiopatica. Pertanto, l'impiego della terapia antiossidante e/o di nutraceutici deve essere rivolto ai soli casi di infertilità idiopatica. Non è stata documentata la superiorità di uno specifico antiossidante e/o nutraceutico rispetto a un altro; non appare del tutto chiaro il concetto relativo al dosaggio ottimale di ogni singolo antiossidante e/o nutraceutico.

3) Non prescrivere inibitori della fosfodiesterasi 5 (Pde5i) nella disfunzione erettile senza adeguato iter diagnostico. Prescrivere un Pde5i senza prima effettuare un adeguato iter diagnostico per individuare le morbilità associate alla disfunzione erettile (De) è un'occasione persa poiché in questi pazienti la stratificazione del rischio cardiovascolare è semplice, non invasiva e può svelare una patologia asintomatica, fornendo una grande opportunità di prevenzione secondaria. Anche in caso di De psicogena non vi è l'indicazione a trattare senza aver effettuato un adeguato iter diagnostico di primo livello: in questa categoria di pazienti, infatti, l'utilizzo "al bisogno" dei Pde5i può indurre sfiducia nella capacità spontanea di erezione e condurre a una sorta di dipendenza psicologica dal farmaco, peggiorando l'ansia da prestazione e alimentando in definitiva il circolo vizioso alla base del disturbo.

4) Non eseguire test genetici e lo studio della frammentazione del Dna spermatico in tutti gli uomini con alterazione dei parametri seminali. L'esecuzione di test genetici nel paziente con alterazione dei parametri seminali e storia di infertilità di coppia va riservata a situazioni specifiche. Un utilizzo su larga scala di tali test rappresenta una pratica inappropriata sia sotto il profilo clinico sia sotto quello economico. L'analisi del cariotipo e delle microdelezioni del cromosoma Y sono indicati in soggetti con azoospermia o grave oligozoospermia non ostruttive. Lo screening per le mutazioni del gene Cftr dovrebbe riservato ai casi di assenza congenita dei vasi deferenti. In soggetti affetti da ipogonadismo centrale è consigliabile l'analisi di un pannello di geni candidati (10-30 geni). Solo in casi molto selezionati è indicata l'analisi di mutazioni del gene del recettore androgenico e dei geni Dp19l2c e Aurkc. I test disponibili per la determinazione della frammentazione del Dna spermatico sono molto eterogenei tra loro per il tipo di danno rivelato, per il metodo utilizzato e per i diversi cut-off considerati, rendendo queste metodiche non comparabili tra di loro e non standardizzate. I dati esistenti relativi alla relazione tra integrità anomala del Dna ed esiti riproduttivi sono troppo limitati per raccomandare l'uso di questi test nella routine del maschio infertile.

5) Non utilizzare fitoestrogeni per i sintomi sessuali in menopausa. Non esistono evidenze scientifiche di alto grado a favore dell'impiego dei fitoestrogeni per il trattamento dei sintomi sessuali (desiderio sessuale ipoattivo, disturbo dell'eccitazione, disturbo orgasmico, dispareunia, vaginismo) e/o vampate di calore della donna in menopausa. I fitoestrogeni presentano le stesse controindicazioni generali dei preparati on label a base di estrogeni. (A.Z)


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