Politica e Sanità

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Chirurgia colorettale, Lazio all'avanguardia per l'assistenza ai pazienti con Protocollo Eras

Si chiama Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), un acronimo che sta a indicare un migliore recupero dopo la chirurgia. Se ne è parlato a Roma al Policlinico Gemelli nel corso del "2017.Com" (Chirurgia Oncologica Mininvasiva), un incontro dal quale è emerso che il Lazio, con questo metodo, è all'avanguardia nell'assistenza dei pazienti con tumore del colon retto. In particolare l'équipe del Gemelli, che ha presentato i risultati a circa due anni dall'introduzione dell'Eras, è il centro leader con la maggiore casistica. «Si tratta di un protocollo multidisciplinare centrato sul paziente che prevede il coinvolgimento di molti specialisti in procedure applicate in tutto il percorso di cura: si inizia già al momento pre-ammissione in ospedale con il counselling per poi arrivare a una gestione pre-, intra- e post-operatoria» spiega Roberto Persiani, responsabile Uos Chirurgia oncologica mini-invasiva presso il Policlinico Gemelli. «La procedura in realtà è nata vent'anni fa ed era proprio centrata sulla chirurgia colorettale ma la possiamo ancora considerare una novità per il fatto che la sua diffusione è stata molto lenta in quanto richiede un'organizzazione particolare e impegnativa all'interno della struttura ospedaliera, dato che non c'è più una gestione separata da parte dei singoli specialisti ma si richiede invece che il malato sia al centro di tutti gli specialisti che 'ruotano' in ogni fase della gestione».

«Il metodo in origine era finalizzato ad ottenere una ripresa funzionale più precoce e quindi ad abbreviare i tempi di degenza ospedaliera» prosegue Persiani «attraverso un approccio finalizzato a ridurre al minimo la risposta metabolica, neuroendocrina e dell'intero organismo allo stress chirurgico in tutte le fasi del processo di cura. Infatti secondo questo protocollo - e oggi siamo in grado di dire che è vero - si riducono le complicanze dell'intervento chirurgico, quindi la morbilità e la degenza postoperatoria ma anche la mortalità. Sono state messe in dubbio tante abitudini legate alla tradizione, come per esempio i digiuni prolungati sia prima sia dopo un intervento chirurgico addominale. Ora tutto questo non esiste più perché i pazienti vengono invitati ad assumere sostanze ricche in zuccheri fino a 2 ore prima dell'intervento (per evitare la disidratazione) e la ripresa dell'alimentazione avviene già entro 24 ore dell'intervento». Dal punto di vista nutrizionale, spiega il chirurgo, riteniamo che negli anni passati il digiuno prolungato (attuato ritenendo erroneamente che potesse essere messa sotto pressione la sutura intestinale) alterasse in realtà l'equilibrio generale delle funzioni dell'organismo messo in una condizione di stress e quindi di maggiore vulnerabilità. «Accanto a questa innovazione clinica» prosegue Persiani «c'è quella tecnologica costituita dalla chirurgia mininvasiva che permette al paziente una rapida mobilizzazione e riduce il dolore post-operatorio, favorendo una migliore funzionalità respiratoria. Associando chirurgia mini-invasiva e protocollo Eras i benefici di queste due innovazioni si amplificano reciprocamente e si riesce a ridurre al minimo il trauma, quindi lo stress, e il paziente il giorno dopo è nelle condizioni di camminare, di alimentarsi, di svolgere le funzioni essenziali senza più tubi e cateteri: e questo è sicuramente un vantaggio». Vi sono anche avanzamenti nella tecnica anestesiologica, con restrizioni nell'uso di alcuni farmaci, per esempio gli oppioidi, ricorrendo invece all'utilizzo di blocchi regionali con somministrazione locale di anestetici in sedi individuate ecograficamente.

L'Eras, specifica Persiani, è un protocollo che fino ad oggi in Italia, come nel resto d'Europa, è stato ed è applicato su iniziativa del singolo centro ospedaliero o chirurgico che decide sulla base delle proprie risorse e disponibilità (presenza o meno di un nutrizionista, utilizzo della laparoscopia) con adozione di protocolli adattati. «Il problema è che tutto questo si associa al contesto della Sanità di oggi. Da una parte c'è una grande spinta verso la tecnologia e la standardizzazione dei processi, dall'altra vi sono problemi di sostenibilità». Peraltro il chirurgo ritiene che l'Eras, oltre a dare vantaggi clinici, può essere una fonte di risparmio per liberare risorse da investire in tecnologie. Da queste premesse è nato il "Lazio Network". «Abbiamo pensato che se i chirurghi si fossero occupati di chirurgia colorettale attraverso protocolli condivisi, standardizzando i processi e ponendosi obiettivi comuni a livello regionale, si potesse non solo migliorare i protocolli stessi ma anche liberare risorse contribuendo al problema della sostenibilità dell'acquisizione delle migliori tecnologie e restituendo al medico la possibilità di scegliere, secondo scienza e coscienza, quello che è meglio per il paziente senza dover anteporre la logica del risparmio alle qualità delle cure. Attraverso un'analisi proiettiva, abbiamo stimato che l'adozione del programma Eras in associazione alla chirurgia mini-invasiva nei tumori colorettali può portare a un risparmio di quasi 4 milioni di euro ogni 1.000 pazienti» afferma Persiani. A Roma è stata presentata l'esperienza del Gemelli, molto rigorosa e iniziata 2 anni fa, con circa 300 pazienti trattati. Ora il "Lazio Network" conta 14 centri aderenti ed è l'unica rete organizzata di questo tipo in Italia che ha attivato un database uguale per tutti i centri che condivideranno gli stessi item stabiliti in precedenza. «Abbiamo ottenuto una potenza numerica importante e andremo avanti in un processo prospettico sulla base della nostra esperienza che riteniamo assolutamente importante» spiega Persiani il quale, in ultimo, sottolinea la rilevanza di un nuovo approccio mininvasivo che può superare alcuni limiti che tuttora possono incontrare la chirurgia laparoscopica e quella robotica nella chirurgia del retto a causa di difficoltà tecniche legate alla malattia: la tecnica transanale laparoscopica (taTME). «È una tecnica nuovissima applicata in pochissimi centri nel mondo. Noi abbiamo una casistica importante perché abbiamo trattato circa 70 pazienti, in tutti i casi con intervento totalmente mini-invasivo e riducendo drasticamente il numero di casi di confezionamento del "sacchetto" permanente. La nuova tecnica unisce i pregi dell'intervento dal basso (miglior visione del tumore e del margine distale, nonché del margine circonferenziale del mesoretto) ai pregi della tecnica laparoscopica (migliore visione del campo per illuminazione e magnificazione, pressione della CO2 che facilita lo scollamento del piano di dissezione) e soprattutto consente di essere il più mininvasivi possibile nel maggior numero di casi possibile».

Arturo Zenorini


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