Politica e Sanità

feb102018

Appropriatezza, Regioni alzano vincoli per prescrivere accertamenti. Il caso risonanza magnetica

Continua a far discutere l'applicazione del decreto Appropriatezza, o meglio, del decreto sui Livelli essenziali di assistenza che lo ha recepito. Dopo le difficoltà riscontrate dalle Asl in Basilicata nel rivedere gli esami concedibili in base alle esenzioni, tocca ora alla prescrizione della risonanza magnetica agli over 65 e ai rapporti tra medici di famiglia e specialisti, in Veneto.

Vista dal lato del medico di famiglia, la questione veneta è la seguente: la Regione invita ad aspettare dei giorni prima di prescrivere risonanze contro le semplici lombalgie. E richiama la statistica: nel 90% dei casi negli over 70 il disturbo migliora entro 2 mesi indipendentemente dal trattamento, e nella metà dei soggetti regredisce spontaneamente a una settimana dall'esordio. Nel restante 10%, la lombalgia diventa persistente e provoca un «notevole consumo di risorse».

La risposta dei medici di famiglia di Fimmg regionale, guidati da Domenico Crisarà, è di guardare agli specialisti. Il Mmg risponde solo delle Rm da lui decise, non può farsi carico delle inapropriatezze altrui, rischiando conflittualità con i cittadini. Fimmg invita a biffare la casella "suggerita" indicando possibilmente nome, cognome e reparto/ambulatorio del medico richiedente per individuare le prescrizioni indotte. Da Treviso il segretario Fimmg provinciale Brunello Gorini conferma che molti specialisti ambulatoriali rinviano la prescrizione dell'esame alla penna del medico di famiglia e lo farebbero sempre più a seguito dell'uscita del decreto Lea. «In parte -dice Gorini - è l'attuale sistema di remunerazione a prestazione a spingere, credo, qualche collega ad assumere comportamenti che fanno tornare il paziente da lui. E qui si inseriscono le indicazioni della regione». A livello nazionale, il decreto Lea prevede (indicazione 22) la RM segmenti del rachide senza mezzo di contrasto per dolore rachideo resistente alla terapia, della durata di almeno due settimane e/o per sintomi di tipo neurologico nonché per traumi recenti e fratture da compressione o per gravi patologie in atto (tumori, infezioni batteriche acclarate), sospetto di tumore, complicanze post traumatiche. Rispetto al primo decreto appropriatezza il tempo di attesa prima di prescrivere l'esame scende da 4 a 2 settimane.

Ma la Regione tende a far riflettere i Mmg sull'opportunità di una "risalita" dei tempi d'attesa. «Sotto il profilo dell'appropriatezza siamo già virtuosi», replica Gorini. «Abbiamo diffuso un comunicato stampa sottolineando che noi medici di famiglia prescriviamo sulla base delle evidenze. I criteri definiti già nel 2014 da "choosing wisely", pubblicati a Treviso nel giornalino dell'Omceo, indicano di non eseguire Rm del rachide lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime sei settimane in assenza di segni/sintomi di allarme (i cosiddetti "semafori rossi" o "red flags"). Però poi c'è la necessità di prendere in considerazione altre variabili».

Sottolinea Gorini, anche sui media locali, che in un rapporto lungo una vita il gioco delle probabilità "secco" non è tutto; dall'altra, «quando l'assistito arriva da noi quasi sempre pretende la Rm. In questa prospettiva ben venga che la Regione ribadisca il concetto di appropriatezza della prescrizione. Ma non si deve sminuire il nostro ruolo: sarebbe un errore se un funzionario entrasse nel merito dei bisogni clinici del mio paziente, o privilegiasse la "vision" di un medico sull'altro. Per un mio paziente sono io, suo medico curante, a valutare l'opportunità di prescrivere un esame o la tempistica da adottare per espletarlo».

A rendere più tesa la situazione localmente ci sono poi in alcune Ulss le iniziative dei funzionari, «da noi a Treviso si è cercato ad esempio di far passare criteri stringenti e opinabili sulla gestione del nodulo tiroideo. Dopo lo sciopero di Fimmg dei mesi scorsi, con punte qui a Treviso dell'87%, regione e sindacato sono tornati a parlarsi. Noi in Provincia abbiamo evidenziato tra le priorità da risolvere quella della privacy dei cittadini nel sistema informativo: non so quanto sia risaputo, e rassicurante, che tuttora lo sportellista o un qualsiasi dipendente Ulss allacciato al sistema, richiamato il nome di un residente, possa intuirne la patologia leggendo la nota di esenzione».
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