Ortopedia

apr282022

Lesioni della cartilagine del ginocchio: abbiamo il trattamento perfetto?

Le lesioni della cartilagine del ginocchio sono frequenti, possono essere asintomatiche e riscontro occasionale in un terzo dei pazienti sottoposti ad artroscopia, ma spesso si manifestano con una sintomatologia invalidante per il paziente, con versamenti recidivanti del ginocchio, blocchi articolari, dolore e limitazione funzionale. Non sempre sono associate a traumi, spesso si parla di lesioni degenerative e possono colpire soggetti di ogni età. Per la diagnosi ci si avvale sempre dell'imaging, attraverso l'utilizzo di radiografie per valutare l'allineamento del ginocchio, e di risonanza magnetica per studiare il tipo di lesione, la dimensione e la sede, nonché la presenza o meno di lesioni associate.

La prima considerazione sul trattamento delle lesioni cartilaginee del ginocchio è infatti che questo non potrà essere solo un trattamento mirato della lesione, ma dovrà prendere in considerazione l'intero ginocchio come "organo", associando spesso trattamenti meniscali, ricostruzione di crociati per ripristinare la stabilità del ginocchio, o osteotomie per correggere un malallineamento, tutti fattori fondamentali per la buona riuscita di un trattamento cartilagineo. A questo punto, avendo affrontato le diverse lesioni associate, esiste il trattamento perfetto?

Sicuramente con l'avvento delle nuove tecnologie e della bioingegneria tissutale, abbiamo a disposizione diversi strumenti per il trattamento delle lesioni cartilaginee, ma non esiste una singola tecnologia che potrà essere utilizzata per tutti i tipi di lesione; dovremo piuttosto utilizzare tecnologie diverse per trattare le singole lesioni. Un algoritmo di trattamento ci può guidare nella scelta del trattamento migliore. Innanzitutto, dovremo valutare la sede della lesione, distinguendo le lesioni della rotula da quelle dei condili e della troclea femorale. Inoltre, il tipo di lesione, condrale o osteocondrale, dovrà essere preso in considerazione. Infine, la dimensione della lesione ci guiderà nella scelta definitiva del trattamento più adeguato.

Per lesioni condrali dei condili di piccola dimensione, <2cm2, le microfratture possono essere utilizzate, con buoni risultati, ma ricordando che in seguito alle microfratture avremo la formazione di una fibrocartilagine, meno resistente rispetto alla normale cartilagine ialina, quindi i risultati di questa tecnica, soprattutto nel paziente giovane sportivo, non saranno duraturi nel lungo termine.

Nelle lesioni condrali di maggiore dimensione, >2cm2, il trapianto di condrociti autologhi è stato per anni il gold standard, ma dati gli elevati costi e la necessità di due tempi chirurgici, è stato soppiantato in larga parte da approcci che prevedono l'utilizzo di microfratture con aggiunta di membrane.

Per quanto riguarda le lesioni osteocondrali piccole, l'utilizzo di trapianti osteocondrali autologhi garantisce dei buoni risultati con costi contenuti, ma gli scaffold cartilaginei stanno prendendo sempre più piede. Nelle lesioni osteocondrali grandi invece sicuramente non è più indicata la mosaicoplastica (morbidità del sito donatore, fibrocartilagine tra i diversi plug), ma i diversi scaffold osteocondrali permettono il trattamento della maggior parte di queste lesioni. Non bisogna però dimenticare l'efficacia dei trapianti osteocondrali da donatore nel trattamento di queste lesioni osteocondrali di grandi dimensioni, non solo come trattamento di salvataggio, ma anche come primo trattamento, Infatti, questa procedura chirurgica pare abbia i risultati migliori a lungo tempo, non paragonabili a nessun altro scaffold, con una recente analisi dei costi benefici che ha riportato la netta superiorità dei benefici degli allograft rispetto ai costi. Proprio per le ampie e diffuse lesioni della cartilagine negli ultimi anni la ricerca ha cercato di trovare soluzioni alternative alla sostituzione protesica soprattutto nei pazienti più giovani, con lo sviluppo di nuovi scaffold di aragonite con apparenti capacità rigenerative importanti. Per le lesioni degenerative rimane però il dubbio degli effetti negativi di un ambiente articolare ostile alla rigenerazione, per cui nuove ricerche sugli ortobiologici si stanno concentrando sempre di più non solo sul potenziale rigenerativo degli scaffold, ma anche sull'uso di ortobiologici per ripristinare l'omeostasi dell'articolazione.


Bibliografia

  1. Kon E, Robinson D, Shani J, Alves A, Di Matteo B, Ashmore K, De Caro F, Dulic O, Altschuler N. Reconstruction of Large Osteochondral Defects Using a Hemicondylar Aragonite-Based Implant in a Caprine Model. Arthroscopy. 2020 Jul;36(7):1884-1894.
  2. De Caro F, Bisicchia S, Amendola A, Ding L. Large fresh osteochondral allografts of the knee: a systematic clinical and basic science review of the literature. Arthroscopy. 2015 Apr;31(4):757-65.


Francesca de Caro
Reparto di Chirurgia Mini Invasiva, Istituto di Cura Città di Pavia, Pavia, Italia


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