giu212011

La tubercolosi subclinica nelle persone infette da Hiv-1

Nelle persone infette da Hiv-1, vi è un'alta prevalenza di forme subcliniche di tubercolosi dal buon outcome, perciò nelle aree a elevata endemia Hiv-1/Tb, un test positivo all'Hiv-1 deve indurre - indipendentemente dai sintomi - allo screening della Tb mediante coltura dell'espettorato

La prevalenza della tubercolosi (Tb) asintomatica nelle persone con diagnosi recente di infezione da Hiv-1 senza grave immunodeficienza non è mai stata rilevata con precisione. Inoltre, non è chiaro se il riscontro di Mycobacterium tubercolosis in questi pazienti rappresenti una fase asintomatica precoce della successiva malattia conclamata o se si tratti di un'escrezione transitoria di bacilli. Per risolvere questi interrogativi è stata svolta da Tolu Oni, dell'istituto di Malattie infettive dell'università di Città del Capo (Sudafrica), e colleghi, una ricerca su 274 pazienti Tb-asintomatici, infetti da Hiv-1 e naïve alla terapia antiretrovirale (Art), presso il Khayelitsha day hospital.

Screening clinico e laboratoristico
Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a test cutaneo alla tubercolina e, in caso di positività, a radiografia del torace; in caso di negatività di quest'ultima, si è comunque avviata una terapia preventiva con isoniazide per 6 mesi. Come gruppo controllo si sono selezionati 162 soggetti infetti da Hiv-1 con sintomi di Tb diagnosticata mediante coltura. In tutti i soggetti coinvolti, inoltre, si è effettuato uno screening per Tb mediante la verifica di una griglia di sintomi (tosse, febbre, perdita di peso non volontaria, mancanza di appetito e sudorazione notturna) e tramite microscopia e colture su campioni di espettorato. Un caso di Tb era definito dalla presenza di almeno una coltura positiva in presenza (Tb sintomatica) o in assenza (Tb asintomatica subclinica) di sintomi.

Tre predittori di progressione verso la malattia conclamata
La prevalenza della Tb subclinica si è attestata sull'8,5% (n=18), con il 22% di pazienti positivi alla tubercolina. Il 56% di questi 18 soggetti ha poi sviluppato sintomi, in un periodo compreso fra 3 giorni e 2 mesi dopo il basale. Tutti, comunque, stavano bene ed erano ancora in cura 6-12 mesi dopo la diagnosi di Tb e il 60% aveva iniziato un'Art. La conta dei Cd4 è stata massima nei casi senza Tb, minima in quelli con Tb sintomatica e intermedia in quelli con Tb asintomatica. I giorni trascorsi fino alla positività di una coltura sono stati più numerosi negli asintomatici (17) che nei sintomatici (7), rappresentando un marker di carica batterica. Il 70% degli asintomatici era tubercolino-negativo contro il solo 16% dei sintomatici. I fattori che hanno dimostrato di essere più predittivi di Tb si sono rivelati la positività al test tubercolinico (Or: 4,96), una bassa conta Cd4 (Or: 0,996) e il numero di anni dalla diagnosi di Hiv (Or: 1,006). Nel complesso, nei pazienti infetti da Hiv-1 è emersa un'alta prevalenza di Tb subclinica, caratterizzata però da buoni outcome. Nelle aree ad alta endemia Tb/Hiv, pertanto, un test positivo all'Hiv dovrebbe indurre allo screening per Tb mediante coltura dell'espettorato indipendentemente dai sintomi, specie in coloro che mostrano positività al test tubercolinico, bassa conta Cd4, e hanno una storia di Hiv di maggiore durata. La diagnosi precoce della Tb, infatti, porta all'anticipazione del trattamento, con esiti migliori.


Thorax, 2011 May 31. [Epub ahead of print]