Endocrinologia

nov132018

Screening densitometrico, aggiornamento delle raccomandazioni USPSTF

Nella popolazione delle donne in post-menopausa e degli uomini anziani, in assenza di pregresse fratture da fragilità e in assenza di comorbilità e/o farmaci associati con osteoporosi secondaria, chi è opportuno sottoporre a densitometria DEXA? E con quale intervallo di tempo va richiesta la densitometria DEXA? È di recente pubblicazione su JAMA il Recommendation Statement della USPSTF (United States Preventive Services Task Force), che cerca di rispondere a queste due fondamentali domande della pratica clinica dell'endocrinologo. «La prevalenza di osteoporosi primaria (post-menopausale, senile) aumenta all'aumentare dell'età e varia nelle diverse etnie. Inoltre, il peso epidemiologico della patologia è destinato ad aumentare negli anni futuri con l'invecchiamento della popolazione» ricorda Gregorio Guabello, Ambulatorio di Patologia Osteo-Metabolica, UO Reumatologia, Istituto Ortopedico Galeazzi IRCCS, Milano Ambulatorio di Endocrinologia Oncologica, Ospedale San Raffaele IRCCS, Milano.

Riguardo al primo quesito, in relazione alle donne in post-menopausa, «analogamente alla versione del 2011, il documento 2018 raccomanda lo screening tramite DEXA, al fine di prevenire le fratture osteoporotiche da fragilità, in tutte le donne in post-menopausa di età ≥ 65 anni, in quanto la BMD è predittiva del rischio di frattura e la prevenzione delle fratture in queste pazienti è possibile in considerazione delle terapie efficaci esistenti» riporta Guabello. «Per quanto riguarda le donne in post-menopausa di età compresa fra 50 e 64 anni, il Position Statement del 2011 raccomandava di eseguire lo screening tramite densitometria ossea in quelle con un rischio a 10 anni per fratture osteoporotiche maggiori, calcolato tramite l'algoritmo FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), equivalente a quello di una donna bianca di 65 anni senza altri fattori di rischio fratturativo (pari al 9.3%)» spiega Guabello. Studi successivi hanno rilevato alcuni limiti di tale approccio. Crandall et al (J Bone Miner Res, 2014) hanno dimostrato che fra le donne in questo gruppo di età il FRAX identificava solo il 33% delle donne con un T-score nel range osteoporotico, rispetto al 74% ottenuto con lo SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation, che prende in considerazione 6 fattori di rischio: età, peso, etnia, assunzione di estrogeni, pregressa frattura, e artrite reumatoide) e al 79.3% ottenuto con l'OST (Osteoporosis Self-assessment Tool: 0.2 x [peso in kg - età in anni]). Un altro studio (Bansal S, et al. Osteoporos Int, 2015) ha dimostrato che la soglia FRAX del 9.3%, come rischio a 10 anni di fratture osteoporotiche maggiori, aveva una sensibilità del 37% e una specificità del 74% per l'identificazione delle donne con T-score nel range osteoporotico e che l'abbassamento di tale soglia al 5.5% o 6.5% migliorava in modo sostanziale la sensibilità del punteggio. «In considerazione di queste nuove evidenze, nella versione del 2018, la USPSTF raccomanda lo screening tramite DEXA nelle donne di età < 65 anni utilizzando il calcolo integrato del rischio fratturativo con tutti e tre gli algoritmi (FRAX, SCORE, OST)» spiega Guabello.

Circa gli uomini anziani da sottoporre a screening tramite DEXA «l'USPSTF dichiara che le attuali evidenze sono insufficienti per valutare il rapporto costo/beneficio dello screening dell'osteoporosi nel sesso maschile per la prevenzione delle fratture da fragilità» afferma lo specialista. «Lo screening tramite DEXA dovrebbe riguardare i maschi di età ≥ 70 anni con elevato rischio di frattura». Diversi studi sono coerenti con questo approccio, sottolinea Guabello. Nel Cardiovascular Health Study (Kern LM, et al. Ann Intern Med, 2005), l'uso della BMD femorale per la diagnosi di osteoporosi in pazienti di età ≥ 65 anni era associato con una riduzione del 36% dell'incidenza di fratture femorali in un follow-up di 6 anni, senza evidenza di differenze tra maschi e femmine. Nell'Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS) (Diem SJ, et al. J Gen Intern Med, 2017), è stato dimostrato che in maschi di età ≥ 70 anni l'uso del punteggio OST (con soglia < 2) identificava meglio i pazienti nel range osteoporotico rispetto al FRAX (con cut-off pari al 9.3% per fratture osteoporotiche maggiori). Schousboe et al (Osteoporos Int, 2013) hanno dimostrato che per selezionare gli uomini per i quali la DEXA aveva un vantaggio costo/beneficio, si può usare il peso corporeo: lo screening tramite BMD era utile per pazienti di 55 anni e 67 kg, di 75 anni e 101 kg, di 80 anni e 108 kg.

Infine, con quale intervallo temporale effettuare il follow-up densitometrico? «L'USPSTF dichiara che vi sono scarse evidenze riguardo agli intervalli di screening della densitometria ossea e che l'intervallo temporale fra due densitometrie dipenda dall'età e dalla BMD iniziale, sia nelle donne che negli uomini» riferisce l'endocrinologo. Alcuni studi hanno indagato questo specifico aspetto, dimostrando che l'intervallo stimato (rischio del 10% di sviluppare osteoporosi) dipendeva dal T-score iniziale: a) in donne di età ≥ 67 anni (Gourlay ML, et al. N Engl J Med, 2012): normale = 16.8 anni; fra -2 e -2.5 = 1.1 anni; fra -1.5 e -1.9 = 5.6 anni per quelle di 67 anni e 3.2 anni per quelle di 85 anni; b) nello studio MrOS in pazienti di sesso maschile (Gourlay ML, et al. Am J Prev Med, 2016): compreso tra -1.5 e -1.9 = 8.5 anni; compreso fra -2 e -2.4 = 2.7 anni.

«Quindi» conclude Guabello «nella pratica clinica valgono le seguenti raccomandazioni: 1) lo screening tramite DEXA deve essere eseguito in tutte le donne in post-menopausa di età ≥ 65 anni, mentre nelle donne di età < 65 anni lo screening è raccomandato solo in quelle con aumentato rischio fratturativo (calcolato con l'utilizzo integrato degli algoritmi disponibili e validati dalla letteratura); 2) nel sesso maschile le attuali evidenze sono insufficienti per valutare il rapporto costo/beneficio dello screening tramite DEXA, che tuttavia dovrebbe riguardare i maschi di età ≥70 anni con aumentato rischio di frattura; 3) l'intervallo temporale fra due densitometrie dipende dall'età del paziente e dalla BMD iniziale, sia nelle donne che negli uomini».

JAMA 2018, 319: 2521-2531. doi: 10.1001/jama.2018.7498.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29946735


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